У хворих з початковою стадією ДКАН, на відміну від хворих без автономної нейропатії та здорових осіб, відмічалися суттєво нижчі значення статистичного аналізу: CV, SDNN, RMSSD, pNN50 та вища AMo. За даними спектрального аналізу ВРС зареєстровані нижчі, ніж у згаданих осіб, TP, VLF, LF та HF. Потужності низькочастотного (LFn) та високочастотного (HFn) компонентів спектра у нормалізованих одиницях та симпато-вагальний індекс у цих групах хворих суттєво не відрізнялися.
У хворих з очевидною стадією ДКАН, на відміну від хворих з початковою стадією, були нижчими показники статистичного аналізу CV і SDNN та дані спектрального аналізу: TP, VLF і LF. Таблиця 2
Результати аналізу варіабельності ритму серця у хворих на цукровий діабет з різними стадіями ДКАН (M±m)
| Групиобсте-жених | Статистичні показники | Спектральні показники | ||||||||||
| CV | SDNN, мс | RMSSD,мс | pNN50, % | AMo, % | TP, мс2 | VLF, мс2 | LF, мс2 | HF, мс2 | LFn, % | HFn, % | LF/HF | |
| Здорові особи (n=40) | 5,00±0,26 | 42,3±2,3 | 37,0±2,8 | 13,9±2,4 | 37,2±1,7 | 1815,1±180,4 | 637,0±76,8 | 549,7±60,9 | 628,4±101,9 | 49,2±2,5 | 50,8±2,5 | 1,203±0,133 |
| Хворі без ДКАН (n=108) | 3,73±0,14*** | 30,3±1,3*** | 25,5±1,4*** | 7,4±1,2* | 48,5±1,5*** | 1038,6±86,6*** | 338,9±29,1*** | 347,5±38,8** | 352,1±41,7* | 53,3±1,7 | 46,7±1,7 | 1,613±0,151* |
| Хворі з початко-вою ДКАН (n=35) | 1,53±0,09a, *** | 10,5±0,7 a, *** | 7,5±0,5 a, *** | 0 a,*** | 78,3±2,6 a, *** | 114,8±13,9 a, *** | 64,9±8,9 a, *** | 28,3±4,2 a, *** | 21,6±2,7 a, *** | 53,6±2,4 | 46,6±2,3 | 1,308±0,150 |
| Хворі з очевидною ДКАН (n=16) | 1,20±0,10 а, б,*** | 7,9±0,8 a, б,*** | 6,4±0,7 a, *** | 0 a, *** | 81,4±3,9 a, *** | 64,2±13,7 a, б,*** | 36,7±9,4 a, б,*** | 10,6±2,1 a, бб, *** | 16,9±3,0 a, *** | 38,2±2,0 a, бб,*** | 61,3±2,2 a, бб,*** | 0,595±0,053 a, бб,*** |
| Хворі з тяжкою ДКАН (n=45) | 0,91±0,04 а, бб, вв, *** | 6,0±0,3 a, бб, вв, *** | 5,5±0,2 a, бб,*** | 0 a, *** | 86,8±2,3 a, б, *** | 33,8±2,8 a, бб, вв, *** | 16,0±1,7 a, бб, вв,*** | 6,6±0,8 a, бб , в, *** | 11,2±1,1 a, бб, в,*** | 36,7±2,2 a, бб, *** | 63,0±2,3 a, бб, *** | 0,596±0,057 a, бб, *** |
Примітки: 1.*- Р < 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001 - вірогідність різниці з показниками здорових осіб;
2. a- Р < 0,001 - вірогідність різниці з показниками хворих без ДКАН;
3. б- Р < 0,05, бб- Р < 0,001 - вірогідність різниці з хворими з початковою ДКАН;
4. в- 0,1 > Р > 0,05, вв- Р < 0,05 - вірогідність різниці з хворими з очевидною ДКАН.
Особливо суттєвих змін у цій групі зазнали LFn, HFn та LF/HF. Так, на відміну від попередніх груп хворих та здорових осіб, набагато нижчими були LF/HF та відсоток LFn, у той час як відсоток HFn був вищим (див. табл. 2).
У хворих з тяжкою стадією ДКАН, на відміну від хворих з очевидною стадією, суттєво нижчими були показники статистичного аналізу CV, SDNN та дані спектрального аналізу ВРС: TPі VLF. Значення LFта HF мали тенденцію до зниження, LFn та HFn були зміненими, як і в попередній групі хворих з очевидною стадією нейропатії, LF/HFтакож був нижчим, ніж у здорових осіб і хворих з початковою ДКАН.
Таким чином, спектральний та статистичний аналіз ВРС об’єктивно відображає всі стадії прогресування ДКАН за поступовим зниженням CV, SDNN, загальної спектральної потужності і потужності її компонентів. Разом з цим відбуваються порушення симпато-вагального балансу зі зростанням індексу LF/HF при субклінічній стадії та суттєвим зниженням при очевидній і тяжкій стадіях.
Враховуючи сучасні уявлення про природу формування спектральних компонентів ВРС, які були запропоновані Європейською та Північноамериканською кардіологічними асоціаціями (1996) і доповнені пізніше [Хаспекова Н.Б. и др., 2000; Коркушко О.В. и др., 2002; KardelenF. etal. 2006], знайдені зміни ВРС характеризують поступове, починаючи з субклінічної стадії ДКАН, згасання симпатичного і парасимпатичного тонусу та зниження активації церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції.
Отримана в результаті дослідження за методом аналізу ВРС динаміка показників стану АНС у хворих на ЦД дозволила запропонувати більш чутливий та менш трудомісткий спосіб визначення стадій ДКАН, ніж існуючий якісно-кількісний (з підрахунком балів за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів),в якому шляхом комплексного використання найбільш характерних показників статистичного та спектрального аналізу ВРС і ортостатичного тесту, надається характеристика її стадій. Зниження нижче норми лише показників СV та TP свідчить про розвиток початкової стадії ДКАН, зменшення показників СV, TP та LF/HF вказує на очевидну стадію, а зниження показників СV, TP, LF/HF та наявність патологічної реакції зміни артеріального тиску під час ортопроби - свідчать про тяжку її стадію. Визначення стадії ДКАН проводиться за комплексною оцінкою вищевказаних чинників і встановлюється на підставі відповідності не менше двох з трьох показників аналізу ВРС (CV, TP, LF/HF) та результату ортостатичного тесту.
Стан АНС у хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу і фактори ризику виникнення ранніх проявів ДАН
Дослідження стану АНС у 48 хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу і факторів ризику виникнення ранніх доклінічних проявів ДКАН показало, що її клінічні ознаки спостерігалися лише у однієї хворої, в той час, як за результатами кардіоваскулярних автономних рефлекторних тестів, у 3 з 48 хворих встановлено патологічний або більш ніж один граничний результат, що дало підстави діагностувати у них ДКАН, згідно з критеріями її діагностики.
За даними статистичного аналізу ВРС у хворих з вперше виявленим ЦД, на відміну від здорових осіб, спостерігалися суттєво нижчі SDNN, RMSSD та вища AMo. За даними спектрального аналізу зареєстровані нижчі, ніж у здорових осіб, TP і VLF, без суттєвих змін решти показників.
Аналіз впливу деяких факторів на показники стану автономної нервової системи показав, що крім виражених порушень вуглеводного та жирового обмінів з високим рівнем НbА1с та кетонурією, факторами ризику виникнення ранніх проявів ДАН у хворих з вперше виявленим ЦД є обтяжена щодо діабету спадковість (ТР=742,7±146,3 і HF=247,6±81,4 мс2 у порівнянні з 1416,1±200,2 і 566,7±115,0 мс2 , відповідно без неї, Р < 0,05) і запізнілий (більше 2 міс від появи перших ознак хвороби) початок інсулінотерапії (ТР=806,3±167,5 і HF=217,0±47,1 мс2 проти, відповідно, 1607,0±246,9 і 684,3±145,0 мс2 зі своєчасним лікуванням, Р < 0,05). Ці фактори вже на початку захворювання сприяють появі субклінічних ознак вегетативної дисфункції з послабленням тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС та зниженням активації церебральних систем вегетативної регуляції, яка у 6,25 % хворих з вперше виявленим діабетом досягла початкової стадії ДКАН.
Моторно-евакуаторні порушення шлунка у хворих на ЦД 1 типу та їх зв’язок зі станом АНС
Скарги з боку шлунково-кишкового тракту мали більше половини обстежених хворих. Найчастіше їх турбували порушення випорожнення у вигляді діареї або закрепів, відчуття важкості або переповнення у ділянці шлунка, нудота і рідко – блювання.
Оцінюючи стан моторно-евакуаторної функції шлунка у 71 хворого на ЦД 1 типу за допомогою рентгенологічного дослідження, у 28 хворих були встановлені функціональні порушення шлунка за гіпермоторним типом, у 32 – за гіпомоторним типом. У перших у шлунку спостерігалися глибокі ритмічні сегментарні перистальтичні хвилі з швидкою евакуацією контрастної речовини, тінь якої у шлунку була відсутня на рентгенограмі вже через 60 хв після її прийому. У других перистальтичні хвилі здебільшого були поверхневими, в’ялими та нечастими і спостерігалася затримка контрастної речовини у шлунку понад 90 хв. В шлунку 6 з цих хворих навіть через 2 год залишалося більше половини контрастної речовини, а у 2 хворих виведення контрастної речовини зовсім було відсутнім протягом 2 год спостереження. У решти 11 з 71 обстеженого пацієнта моторно-евакуаторна функція шлунка не була змінена. У хворих з гіпомоторним типом функціональних порушень шлунка тривалість хвороби була істотно більшою, ніж у пацієнтів з гіпермоторним типом і без її порушень: 13,9±1,1 проти 8,2±1,6 і 4,2±1,8 років, відповідно (P < 0,01-0,001).
Оцінка стану АНС за результатами проведених автономних кардіоваскулярних тестів дозволила ідентифікувати ДКАН в усіх 32 хворих з гіпомоторним типом моторно-евакуаторних порушень шлунка, у 7 з 28 пацієнтів з гіпермоторним типом порушень і її відсутність у хворих без змін моторики шлунка. Ці дані узгоджувалися з результатами аналізу ВРС, згідно з якими у хворих без порушень моторики шлунка змін показників не виявлено. На відміну від них, у хворих з гіпермоторним типом порушень моторно-евакуаторної функції шлунка спостерігалося зниження даних статистичного аналізу ВРС: SDNN, RMSSD, підвищення AMo та зниження значень спектрального аналізу: TP, HF і підвищення LF/HFз вірогідними підвищенням LFn та зниженням HFn. У хворих з гіпомоторним типом порушень моторно-евакуаторної функції шлунка, на відміну від хворих усіх попередніх груп, спостерігалося істотне зниження значень SDNN, RMSSD, pNN50, підвищення AMo і значне зниження TP, VLF, LF, HF, LF/HF, LFn та підвищення HFn (табл. 3).
За допомогою аналізу ВРС безпосередньо досліджують не лише стан вегетативної регуляції серця, але й шлунка, жовчного міхура, легенів з погляду на їх загальну іннервацію [Чеботарев Н.Д., Асанов Э.О., 2002; GaurC. etal., 2000; AsakawaH. etal., 2005]. Тому отримані нами дані щодо стану контролю АНС діяльності серця у хворих на ЦД з різними функціональними порушеннями моторики шлунка з великою вірогідністю можна екстраполювати на їх вегетативну регуляцію.