Таблиця 7
Стан моторики жовчного міхура у хворих з шлунково-кишковою автономною нейропатією на тлі інсулінотерапії з унітіолом, тіосульфатом натрію або α-ліпоєвою кислотою та без них (M±m)
| Група обстежених | Ступінь скорочення об’єму жовчного міхура після жовчогінного сніданку (в % до його об’єму натще) через | |||
| 15 хв | 30 хв | 40 хв | 60 хв | |
| Здорові особи (n=20) | 15,6±5,1 | 47,4±5,0 | 59,3±3,6 | 70,2±2,3 |
| Контрольна група (n=13): на початку спостереженняв кінці спостереження | -2,1±10,68,5±10,2 | 17,6±10,3*19,7±10,3 | 29,2±9,6**35,2±9,2 | 32,2±12,6**44,0±9,5 |
| Основні групи: 1-а підгрупа (n=15): до унітіолу після курсу унітіолу | -12,6±9,5*19,6±7,6 а | -11,0±8,4***39,7±7,8 ааа | 8,2±8,4***44,4±9,0 а | 24,8±8,1***65,4±5,0 ааа |
| 2-а підгрупа (n=15): до тіосульфату натрію після тіосульфату натрію | -7,3±12,117,5±6,1 | 9,1±11,5**47,0±7,6 а | 10,4±12,5**60,3±5,1 аа | 33,2±7,6***66,4±5,6 аа |
| 3-я підгрупа (n=20): до α-ліпоєвої кислоти після α-ліпоєвої кислоти | 12,2±10,220,6±7,4 | 14,2±9,7**43,3±7,6 а | 32,9±7,3**54,1±7,0 а | 27,6±12,6**64,8±6,6 а |
Примітки: 1. * - Р <0,05, ** - Р <0,01, *** - Р <0,001- у порівнянні з показниками здорових осіб; 2. a- Р < 0,05, aa- Р < 0,01, aaа- Р < 0,001 - у порівнянні з показниками хворих до лікування.
За даними ультразвукової холецистографії після курсу лікування тіосульфатом натрію зареєстроване підвищення скоротливої активності жовчного міхура – відсоток його скорочення суттєво виріс на 30-, 40- та 60-й хв після жовчогінного сніданку (див. табл. 7).
Курс лікування α-ліпоєвою кислотою супроводжувався позитивною динамікою клінічної симптоматики ДШКАН: 9 з 20 хворих групи відмітили нормалізацію випорожнення, зникнення нудоти, блювання, відчуття важкості в ділянці шлунка та правого підребер’я. У решти хворих зменшилися скарги диспептичного характеру. За даними ультразвукової холецистографії після α-ліпоєвої кислоти у хворих відмічалося підвищення скоротливої активності жовчного міхура – відсоток його скорочення зріс на 30-, 40- та 60-й хв після жовчогінного сніданку (див. табл. 7). При цьому спостерігалося зменшення залишкового об’єму жовчного міхура з 20,4±4,4 см3 до 9,4±2,8 см3 (Р < 0,05).
В контрольній групі хворих, які отримували лише інсулінотерапію, тільки у двох пацієнтів зменшилися скарги на розлади випорожнення. Змін показників моторики жовчного міхура не було відмічено (див. табл. 7).
Таким чином, вивчення впливу унітіолу, тіосульфату натрію і α-ліпоєвої кислоти на перебіг ДШКАН у хворих на ЦД показало, що курс лікування кожним з цих препаратів позитивно впливає на її клінічну симптоматику, а також об’єктивні чинники функціонального стану жовчного міхура, приводячи до підвищення скоротливої активності останнього у хворих з діабетичним холецистопарезом. Дія вказаних препаратів може бути зумовлена представленим вище їх позитивним впливом на функціональний стан АНС та метаболічні порушення.Встановлена позитивна дія α-ліпоєвої кислоти на перебіг ДШКАН у хворих на ЦД 1 типу була нещодавно підтверджена [SerhiyenkoA.A., SerhiyenkoV.A., SerhiyenkoL.M., 2007].
Вплив унітіолу на перебіг ДЦ у хворих на ЦД 1 типу
Вивчення впливу препарату унітіолу на перебіг ДЦ у 35 хворих на ЦД 1 типу показало, що він позитивно діє на її клінічну симптоматику. Так, серед 16 з 23 хворих основної групи, яких турбували дизуричні прояви, 8 пацієнтів після лікування відмітили їх зникнення, у решти вони зменшилися. За результатами радіоізотопної урофлоуметрії та радіоізотопного методу визначення залишкової сечі у хворих після лікування з унітіолом спостерігалося зменшення кількості залишкової сечі, підвищення до нормальних показників середньої об’ємної швидкості потоку сечі та скорочення часу сечовипускання (табл. 8).
Таблиця 8
Об’єм залишкової сечі і основні показники уродинаміки у хворих з цистопатією на тлі інсулінотерапії з унітіолом та без нього (M±m)
| Групи обстежених | Кількістьзалишковоїсечі, мл | Середня об’ємна швидкість пото-ку сечі#, мл/с | Загальнийчас сечови-пускання#, с |
| Здорові особи (n=20 і n#=12) | 6,5±0,9 | 16,4±2,0 | 16,4±2,0 |
| Контрольна група хворих (n=12 і n#=10): на початку в кінці спостереження | 50,4±15,7**49,9±17,0 | 9,7±1,3*11,4±1,3 | 34,1±3,8***34,6±4,5 |
| Основна група хворих (n=23 і n#=15): до унітіолупісля унітіолу | 43,3±9,1***19,1±4,2 а | 11,5±0,9*17,2±1,8 аа | 32,1±2,5***23,5±1,8 аа |
Примітки:1. *- Р< 0,05, ** - Р < 0,01, *** - Р < 0,001 – у порівнянні з показниками здорових осіб; 2. а- Р < 0,05 - у порівнянні з показниками хворих до лікування.
В контрольній групі у 8 з 12 хворих, які мали скарги дизуричного характеру, тільки двоє відмітили їх зменшення в кінці спостереження. Вірогідної динаміки об’єктивних показників, отриманих при обстеженні нижніх сечових шляхів радіоізотопними методами, у цих хворих не відмічено.
Таким чином, курс лікування унітіолом позитивно впливає на клінічну симптоматику ДЦ, а також об’єктивні показники стану нижніх сечових шляхів. Механізм розвитку ДЦ пов’язується з ураженням АНС. Тому її клінічне поліпшення і позитивна динаміка об’єктивних показників стану нижніх сечових шляхів під впливом унітіолу можуть бути пояснені властивостями унітіолу підвищувати симпатичну і парасимпатичну активність нервової системи.
Крім того, механізм сприятливого ефекту унітіолу на перебіг ДКАН, ДШКАН і ДЦ зумовлений, на наш погляд, його багатогранною дією. Перш за все, як донатора сульфгідрильних груп та антиоксиданта, препарату, який за результатами проведених нами досліджень, діє на патогенетичні ланцюги ДАН, підвищуючи активність інгібованого при ЦД ферменту сорбітолдегідрогенази. Це зменшує негативний ефект зростання активності поліолового шляху обміну глюкози – надмірне накопичення сорбітолу у нервах. Також унітіол сприяє нормалізації рівня відновленого глутатіону, одним з наслідків чого є позитивний вплив на окисно-відновний потенціал клітин, в першу чергу, за рахунок корекції порушеного при ЦД окисно-відновного стану NAD(P)-пар, підвищенню активності каталази, поліпшенню фосфоліпідного обміну та зниженню активності перекисного окиснення ліпідів, що зменшує негативні наслідки оксидативного стресу на нервові клітини [Паламарчук А.В., 1994; Кучмеровская Т.М. и др., 1997]. До того ж він посилює активність Na+, K+-ATФ-ази, ферменту, який бере участь у проведенні імпульсу по периферичних нервах.
Особливого клінічного значення, на наш погляд, набуває властивість унітіолупідвищувати активність ферменту сорбітолдегідрогенази, надзвичайно важливого для характеристики стану поліолового шляху обміну глюкози, оскільки застосування інгібітора сорбітолдегідрогенази SDI-711 у щурів з ДАН призводило до значної нейроаксональної дистрофії [SchmidtR.E. etal., 2005].
Сприятлива дія тіосульфату натрію на порушення АНС при ЦД, на наш погляд, зумовлена подібними до унітіолу, властивостями донатора сульфгідрильних груп та антиоксиданта. Призначення тіосульфату натрію нормалізує вміст сульфгідрильних груп у крові, посилює антиоксидантний захист, зменшує активність перекисного окиснення ліпідів, покращує фосфоліпідний обмін [Жильцова А.В., 1986; Егорычев В.Е.и др., 1987; Джамелашвили Т.З., 1990].
Таким чином, унітіол і тіосульфат натрію мають позитивний вплив на головні патогенетичні ланки, які викликають ДАН, що дає підстави вважати їх патогенетичними засобами лікування ДКАН, ДШКАН та ДЦ.
ВИСНОВКИ
1. В дисертації висвітлені результати вивчення факторів ризику і теоретичного узагальнення закономірностей розвитку ДКАН, ДЦ, ДШКАН і остеоартропатії Шарко у хворих на ЦД 1 типу, а також нове вирішення наукового завдання, що полягає в обґрунтуванні і розробці методів їх ранньої діагностики та профілактики, нового напряму патогенетичного лікування ДАН з використанням засобів посилення активності сорбітолдегідрогенази та зменшення негативних наслідків підвищення поліолового шляху обміну глюкози.
2. У 47,1 % хворих на ЦД 1 типу спостерігається ДКАН. Факторами ризику виникнення ранніх проявів автономної нейропатії, крім виражених порушень вуглеводного та жирового обмінів з високим рівнем НbА1с та кетонурією, є обтяжена щодо діабету спадковість і запізнілий початок інсулінотерапії, які вже у хворих з вперше виявленим ЦД призводять до появи субклінічних ознак вегетативної дисфункції.
3. Стадії розвитку ДКАН об’єктивно характеризують статистичний і спектральний аналізи ВРС за поступовим зниженням CV, SDNN, загальної спектральної потужності і потужності її компонентів, змінами симпато-вагального індексу зі зростанням його при субклінічній і подальшим зниженням при очевидній і тяжкій стадіях, що відображає поступове, починаючи з субклінічної стадії, згасання тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів АНС, порушення симпато-парасимпатичного балансу, зниження активації церебральних систем надсегментарного рівня вегетативної регуляції.
4. У хворих на ЦД 1 типу спостерігається залежність різних типів дискінезії шлунка від ступеня ураження АНС, при якому прискорення моторно-евакуаторної функції шлунка виникає на тлі помірного зниження вегетативного впливу з відносною перевагою симпатичного тонусу, а сповільнення – на тлі більш значного зниження вегетативного тонусу при симпато-вагальному дисбалансі з відносною перевагою парасимпатичної ланки. Це визначає послідовність розвитку функціональних порушень моторики шлунка, згідно з якою підвищення і зниження (гастропарез) моторно-евакуаторної функції шлунка є різними за часом розвитку, відповідно, раннім і пізнім проявами ДШКАН.