Теория, объясняющая возникновение лейкоза воздействием химических мутагенов, основана на ряде экспериментальных и клинических наблюдений. Так, Н. Д. Юдиной и М. О. Раушенбаху удалось вызвать лейкоз у кур и мышей при введении им канцерогенного вещества 1, 2, 5, 6-дибензантрацена. Описаны случаи развития острого миелобластного лейкоза и острого эритромиелоза у больных хроническими лимфопролиферативными процессами (хроническим лимфолейкозом, миеломной болезнью, болезнью Вальденстрема) при лечении цитостатическими препаратами (хлорбутином, циклофосфаном, метотрексатом и др). Мутагенными свойствами обладает также миелосан.
О роли ионизирующей радиации в развитии лейкоза свидетельствуют многочисленные наблюдения (учащение заболеваемости лейкозом среди лиц оставшихся в живых после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки; повышенная заболеваемость лейкозом среди рентгенологов и радиологов; более частое развитие лейкоза у больных, подвергавшихся рентгено или радионуклидной терапии). Установлена зависимость частоты развития хронического миелолейкоза, острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза и острого лимфобластного лейкоза у детей от дозы воздействующей на них ионизирующей радиации. В клетках, составляющих субстрат опухоли при лейкозе радиационного происхождения, обнаружены изменения хромосомного набора, характерные для радиационных повреждений. Экспериментальные данные (облучение животных) также подтверждают возможность развития лейкоза под влиянием ионизирующей радиации.
В происхождении лейкоза большое значение придается генетическим факторам, в частности "врожденной генетической предрасположенности" (И. А. Кассирский). Это мнение основывается на случаях "семейного" лейкоза, особенно у однояйцовых близнецов; связи лейкоза с некоторыми наследственными заболеваниями (болезнью Дауна, синдромами Блума, Фанкони, Клайнфелтера, Тернера). Случаи лейкоза у детей, страдающих этими заболеваниями, наблюдаются в несколько раз чаще, чем у детей без данной патологии. Например, при болезни Дауна частота лейкоза возрастает в 18—20 раз. Причем у больных с наследственными хромосомными дефектами лейкоз в большинстве случаев развивается вследствие изменений клеток-предшественниц миелопоэза, при наследственных болезнях, обусловленных дефектами иммунитета,— из клеток-предшественниц лимфопоэза. Это такие заболевания, как атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар), при которой отмечается гипоплазия вилочковой железы с нарушением клеточного иммунитета, агаммаглобулинемия и др.
Имеются наблюдения, указывающие на повышение частоты развития лимфомы и острого лимфобластного лейкоза у лиц с приобретенными нарушениями иммунитета, развившимися под влиянием иммунодепрессивной терапии цитостатическими препаратами, антилимфоцитарной сывороткой, общим облучением.
Таким образом, в развитии лейкоза играют роль многие факторы. По-видимому, малигнизация клеток обусловлена воздействием комплекса причин.
Патогенез. В настоящее время общепризнанной является теория опухолевой природы лейкоза, рассматривающая лейкоз как злокачественное новообразование, особую форму бластоматозного процесса.
Патогенез лейкоза (как и других злокачественных новообразований) связан с нарушением нуклеопротеидного обмена, изменением свойств нуклеиновых кислот в клетке, возникающим под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов.
Заслуживает внимания широко распространенная клоновая теория развития лейкоза, согласно которой в основе лейкоза лежит хромосомная мутация в одной кроветворной клетке с последующим ее размножением и появлением множества автономных по отношению к организму клеток — патологического лейкозного клона. Потомство (клон) этой измененной клетки путем метастазирования распространяется по всей кроветворной ткани с разрастанием патологических кроветворных клеток в органах кроветворения и за их пределами. Правомерность клоновой теории доказана для хронического миелолейкоза, острого лейкоза и парапротеинемического гемобластоза.
Как известно, признаком злокачественного роста является необратимость патологических изменений в клетках, составляющих субстрат опухоли, и дальнейшее нарастание этих изменений (опухолевая прогрессия, Foulds, 1949). В лейкозологию теория опухолевой прогрессии введена А. И. Воробьевым (1965). Сущность ее заключается в том, что по мере развития лейкозного процесса нарастает его малигнизация, появляются новые патологические клоны, нечувствительные к цитостатическим препаратам.
Важнейшими особенностями прогрессии лейкозов являются угнетение нормальных ростков кроветворения, способность лейкозных клеток расти вне органов гемопоэза, скачкообразная или постепенная утрата властными элементами ферментной и морфологической специфичности.
В основе опухолевой прогрессии, по-видимому, лежит нестабильность генетического аппарата опухолевых клеток: нарушение состава хромосом {появление анеуплоидии) и переход части генов опухолевой клетки из неактивного состояния в активное (феномен разрепрессирования генов) В связи с этим разные клетки злокачественной опухоли, произошедшие из одной родоначальной клетки, приобретают разные свойства.
В последние годы разрабатывается вопрос по выяснению роли микроокружения в регуляции гемопоэза. Эта проблема имеет непосредственное отношение и к лейкозу. Учитывая роль стромы в регуляции нормального кроветворения, предполагается большое значение ее и в механизме развития различных форм лейкоза. В этом плане заслуживает внимания предположение Штерна (1975) о том, что в основе развития лейкоза лежит бластоматозная индукция, распространяющаяся с первично пораженных ретикулярных клеток стромы на клетки всех ростков кроветворения.
Классификация.В основе классификации лейкоза лежат цитохимические и морфологические признаки гемоиоэтических клеток, их гистогенез.
Различают острый и хронический лейкоз. При остром лейкозе субстрат опухоли составляют молодые (властные) клетки, при хроническом — более дифференцированные (созревающие).
Исходными клеточными элементами, подвергшимися малигнизации, при остром лейкозе являются элементы, представленные в современной схеме кроветворения как клетки-предшественницы II и Ш классов или бласты IV класса: лимфобласты, миелобласты, зритробласты и другие клетки, по обозначению которых и даны названия разным формам острого лейкоза. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых клеток II и III классов называется недифференцируемым (прежнее название — гемоцитобластоз).
В соответствии с современной схемой кроветворения и разработанными на ее основе классификациями различают следующие формы острого лейкоза: лимфобластный, миелобластный, миеломонобластный, монобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, недифференцируемый лейкоз и, кроме того, выделяют малопроцентную форму, а по морфологическим признакам клеток — крайне редкие формы острого лейкоза — плазмобластный и мегакариобластный. Возможной исходной нормальной клеткой острого плазмобластного лейкоза является клетка-предшественница В-лимфоцитов, мегакариобластного — клетка-предшественница миелопоэза, или тромбопоэтинчувствительная клетка.
В классификации отсутствуют гемоцитобластоз и ретикулез как формы острого лейкоза. Это объясняется тем, что в современной схеме кроветворения нет термина "гемоцитобласт". То, что раньше обозначали этим термином, в действительности представляет собой неоднородную популяцию, состоящую из клеток-предшественниц, лишенных морфоцитохимической характеристики. Форма лейкоза, исходящего из этих клеток, называется, как было сказано выше, недифференцируемой.
Термин "ретикулез" изъят из классификации лейкоза, так как ретикулярная клетка, считавшаяся раньше источником всего кроветворного древа, на самом деле не является непосредственно кроветворным элементом. Составляя строму кроветворных органов, она создает микроокружение стволовой клетки, что очень важно для нормальной регуляции гемопоэза.
В группе хронического лейкоза различают лейкоз миело- и лимфогенного происхождения. Первый развивается при малигнизации клетки-предшественницы миелопоэза и ее ближайших производных, второй — на уровне клеток-предшественниц лимфопоэза или клеток-предшественниц Т- и В-лимфоцитов.
К хроническому лейкозу миелогенной природы относятся следующие формы: хронический миелолейкоз (вариант с филадельфийской хромосомой и без нее), хронический моноцитарный лейкоз, миелофиброз и остеомиелосклероз, эритремия, хронический эритромиелоз.
Среди лейкозов лимфогенного происхождения различают хронический лимфолейкоз и парапротеинемический гемобластоз (макроглобулинемию Вальденстрема, миеломную болезнь, болезнь тяжелых цепей).
ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ
Клиника.Отличительными особенностями хронического моноцитарного лейкоза являются следующие: повышенное количество моноцитов и моноцитоподобных клеток в периферической крови и костном мозге, высокий уровень лизоцима в сыворотке крови и моче. Эта форма лейкоза обычно наблюдается среди лиц пожилого возраста. Заболевание развивается постепенно. Длительное время (иногда в течение нескольких лет) единственным симптомом является повышенный процент моноцитов. Моноциты, как правило, имеют обычные морфологические и цитохимические признаки. Характерна высокая активность неспецифической эстеразы, ингибирующаяся натрия фторидом. Костномозговое кроветворение долгое время почти не нарушается. У некоторых больных с самого начала заболевания наблюдается значительное увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов нормальное или умеренно увеличено. В этот период хронический моноцитарный лейкоз необходимо дифференцировать с реактивным моноцитозом, наблюдаемым при раке, туберкулезе и других заболеваниях. По мере развития заболевания костный мозг гиперплазируется за счет моноцитарных элементов, нормальные ростки кроветворения подавляются, развивается анемия и тромбоцитопения. К этому времени увеличивается селезенка. При хроническом миеломоноцитарном лейкозе, являющемся вариантом хронического моноцитарного лейкоза, в крови и костном мозге помимо моноцитоза наблюдается повышенное содержание миелоцитов. Клиническая картина хронического миеломоноцитарного лейкоза практически не отличается от картины моноцитарного лейкоза. Лечение. Длительное время специфическое лечение не требуется. При наличии анемии и тромбоцитопении рекомендуется введение кортикостероидов в небольших дозах (20—30 мг преднизолона), переливание эритроцитной массы. В терминальной стадии лечение проводится по схемам, применяемым при остром лейкозе.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.