РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:АГРАНУЛОЦИТОЗ. ЛЕЙКОЗ. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ
2009
АГРАНУЛОЦИТОЗ
Агранулоцитоз — это заболевание, в основе которого лежит изолированное нарушение гранулопоэза.
По патогенезу агранулоцитоз делится на две основные группы — миелотоксический и иммунный.
Миелотоксический агранулоцитоз обусловлен воздействием различных агентов непосредственно на костный мозг, в результате чего нарушается (прекращается) образование гранулоцитов. И хотя миелотоксические факторы могут вызывать поражение родоначальных элементов кроветворения с развитием в конечном итоге гипо- или аплазии костного мозга с панцитопенией, все же в первую очередь страдает гранулопоэз. И на данном этапе заболевание трактуется как агранулоцитоз.
Факторами, способными вызвать агранулоцитоз, могут быть некоторые лекарственные средства (амидопирин, бутадиен, реопирин, сульфаниламидные препараты, хинин и др.), различные яды, цитостатики, ионизирующая радиация, инфекционные агенты (при брюшном тифе, гриппе, малярии, туберкулезе, сепсисе и т. д.), опухолевые процессы. В развитии миелотоксического агранулоцитоза большую роль играет доза токсических веществ и ионизирующей радиации, длительность их воздействия, а также индивидуальная чувствительность организма к ним.
Иммунный агранулоцитоз обусловлен не прекращением образования гранулоцитов, а разрушением их в периферической крови и костном мозге под влиянием лейкоцитарных антител. В качестве агентов, способных вызвать образование лейкоцитарных антител, могут выступать различные лекарственные средства, являющиеся гаптенами. При повторном введении такого препарата наблюдается агглютинация лейкоцитов с последующим разрушением их. Таким образом, лекарственный агранулоцитоз в зависимости от механизма действия лекарственных средств может быть как миелотоксическим, так и иммунным. Лейкоцитарные антитела нередко обнаруживаются при диффузных болезнях соединительной ткани. Для подтверждения иммунного генеза агранулоцитоза необходимо проводить иммунологические исследования (определение в крови лейкоагглютининов и лейколизинов).
Клиника агранулоцитоза характеризуется в основном некротическими изменениями и явлениями острого сепсиса. Начало заболевания чаще внезапное и лишь в затяжных случаях постепенное (больные за несколько дней до повышения температуры тела отмечают нарастающую слабость, недомогание, иногда боль в суставах).
Язвенно-некротические процессы обычно развиваются в полости рта, в зеве, в гортани. Появляется боль в горле, слюнотечение, неприятный запах изо рта, затруднение речи и глотания, очень часто herpeslabialis или nasalis некротического характера. В редких случаях наблюдается некроз легких (с развитием гангрены), кишок, половых органов, кожи. В разгаре заболевания развивается сепсис, характеризующийся резким повышением температуры тела (39— 40 °С) и выраженной интоксикацией.
Язвенно-некротические явления и сепсис при агранулоцитозе связывают с отсутствием гранулоцитарного защитного барьера (sepsisexneutropenia). Доказательством этого является существование скрытого периода, предшествующего клиническим проявлениям заболевания и характеризующегося постепенным уменьшением количества лейкоцитов и гранулоцитов со снижением их фагоцитарной активности. Вместе с тем зачастую отсутствует строгий параллелизм между язвенно-некротическими явлениями и степенью лейкопении и нейтропении. Это объясняется тем, что борьба с инфекцией не исчерпывается только микрофагоцитарной функцией лейкоцитов (хотя это и главная причина). Немаловажное значение имеет состояние гуморальных механизмов иммунитета и защитная функция системы мононуклеарных фагоцитов.
Изменения крови при агранулоцитозе характеризуются лейкопенией, нейтропенией (вплоть до полного исчезновения гранулоцитов) и относительным лимфоцитозом. Количество эритроцитов и тромбоцитов не отклоняется от нормы.
В костномозговом пунктате отмечается уменьшение количества миелоцитов, метамиелоцитов, зрелых нейтрофильных гранулоцитов и преобладание промиелоцитов (промиелоцитарный костный мозг), что указывает на нарушение гранулоцитопоэза, который обрывается на стадии промиелоцитов. Эритроцитопоэз и мегакариоцитопоэз не нарушены.
По течению различают острейшую, или молниеносную, острую, подострую и циклически рецидивирующую формы агранулоцитоза. Последняя форма чаще всего развивается на почве лекарственной интоксикации, что свидетельствует о наличии особой сенсибилизации организма к лекарственным препаратам.
Диагноз агранулоцитоза в большинстве случаев не встречает особых затруднений, так как клиническая картина, тщательное гематологическое исследование и особенно данные изучения костномозгового кроветворения в комплексе создают четкую картину заболевания. Причины диагностических затруднений можно свести к двум категориям. В одних случаях они являются следствием крайней вариабельности клинических проявлений. (Например, некротические процессы в зеве требуют дифференциации агранулоцитоза с дифтерией или фолликулярной ангиной; б кишках — с брюшным тифом, дизентерией; поражение легких — с туберкулезом легких, мелкоочаговой сливной пневмонией и т. д.)- Эта категория диагностических сшибок легкоустранима при своевременном исследовании крови.
Затруднения второй категории возникают в тех случаях, когда уже выявлен гематологический синдром агранулоцитоза и его необходимо дифференцировать с острым лейкопеническим лейкозом, протекающим без клинических симптомов лейкозной метаплазии в органах, и появлением в периферической крови микроформ бластных клеток, ошибочно принимаемых за лимфоциты. В подобных случаях решающим диагностическим критерием являются данные прижизненного исследования костномозгового пунктата (при лейкозе выражена гиперплазия костного мозга за счет бластных клеток).
Лечение при агранулоцитозе должно быть комплексным и строго индивидуальным, в зависимости от характера гематологического синдрома, общих и местных поражений, индивидуальной переносимости лекарственных средств и их эффективности.
Своевременное устранение этиологического фактора и последующая комплексная терапия в раннем периоде заболевания обеспечивают выздоровление большинства больных агранулоцитозом.
Широкое применение получила патогенетическая терапия в виде стимуляторов кроветворения (натрия нуклеинат, пентоксил, лейкоген и др.). Первые два препарата наиболее эффективны. Натрия нуклеинат вводят внутримышечно по 5—10 мл 5 % раствора 1—2 раза в день или внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день в течение 10—15 дней; пентоксил — в таблетках внутрь (во время еды) по 0,2 г 3—5 раз в день (на курс лечения в среднем 6—10 г); чейкоген— внутрь по 0,02 г 3 раза в день; метилурацил по 0,5 г 4—6 раз в день.
При иммунных формах применяют кортикостероиды, действие которых основано на способности стимулировать гранулоцитопоэз и тормозить выработку аутоантител. В остром периоде, на высоте агранулоцитоза, показаны большие дозы гормонов (преднизалон по 40— 100 мг). С нормализацией количества лейкоцитов дозу снижают примерно наполовину с постепенным переходом на поддерживающие дозы (10— 15 мг).
При резко выраженной лейкопении, инфекционных осложнениях (особенно пневмонии, сепсисе и др.) рекомендуются переливания лейкоцитной массы по 1—2 дозы каждые 2—3 дня. Свежеприготовленную лейкоцитную массу можно заменить размороженными лейкоцитами.
Для предотвращения сенсибилизации больного перелитыми лейкоцитами и усугубления тем самым лейкопении лейкоцитную массу следует подбирать по лейкоцитарным антигенам HLA. Более эффективны переливания концентрата лейкоцитов, полученного от одного донора путем лейкафереза.
Наряду с патогенетической важное значение имеет симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию интоксикации (гемодез, солевые растворы и др.) и вторичной инфекции. Последняя осуществляется как путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия, так и местной санацией полости рта и зева, где чаще всего локализуются язвенно-некротические процессы (см. "Острая недостаточность костного мозга").
Профилактика аналогична таковой при гипо- и апластической анемии.
ЛЕЙКОЗ
Лейкоз представляет собой опухоль, развивающуюся из кроветворных клеток.
Этиология лейкоза до настоящего времени не выяснена. Существует несколько теорий его происхождения: вирусная, эндогенная (обменная), химическая, радиационная.
Вирусная теория (Л. А. Зилъбер. В. М. Бергольц и др.) предполагает наличие в организме особого вируса, который на определенном этапе (по-видимому, в комплексе с радиацией или другим лейкозогеном) малигнизирует клетку. Эта теория подтверждается имплантационной перевиваемостью лейкоза, воспроизведением лейкоза у новорожденных и взрослых мышей чистопородных штаммов путем введения им бесклеточных фильтратов органов больных лейкозом мышей и людей; экспериментами по культивированию лейкозного фактора в хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов и др. В настоящее время имеются данные, подтверждающие вирусную этиологию лейкоза кур, мышей, крыс, кошек и крупного рогатого скота.
Однако доказательств роли вирусов в развитии лейкоза у человека (кроме лимфомы Беркитта) пока еще нет. Исследования в этом направлении затруднены в связи с отсутствием специфических тестов для выявления вируса лейкоза и невозможностью биологического эксперимента.
Сторонники эндогенной (обменной) теории (М. О. Раушенбах и др.) считают причиной возникновения лейкоза бластомогенное действие продуктов обмена триптофана — индола, антраниловой, 3-индолилуксусной и других кислот, которые обладают мутагенными свойствами. Однако трудно доказать, являются ли изменения в триптофановом обмене больных лейкозом первичными или вторичными.