Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Реанимации и интенсивной терапии
Зав. кафедрой д.м.н., ______________
Реферат
на тему:
Выполнила: студентка V курса _______
Проверил: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
1. Организационные принципы проведения экстракорпоральной детоксикации
2. Антибактериальная терапия
3. Иммуноориентированная терапия
Литература
1. Организационные принципы проведения экстракорпоральной детоксикации
Применение гемоперфузионных процедур экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции оказывает на организм больного серьезное агрессивное воздействие, а потому требует соответствующего отношения и определенных организационных решений. Любая процедура должна рассматриваться как операция, и ее обеспечение должно состоять из следущих этапов:
Во-первых, непосредственная премедикация включает не только стандартные лекарственные средства, применяемые рутинно для обеспечения безопасности хирургического вмешательства (антигистаминный препарат, транквилизатор, противорвотное средство). В ряде случаев она должна предусматривать глюкокортикоиды, венотонизирующий препарат (сульфокамфокаин), антиагрегант (асписол, ибустрин, олифен).
Во-вторых, сосудистый доступ для подключения аппаратов и устройств осуществляют в зависимости от предполагаемой процедуры и способа гемоперфузии путем пункционного или секционного канюлирования вен и артерий.
В-третьих, предперфузия и гемодилюция при многих вариантах острого эндотоксикоза предполагают не только восстановление оптимального ОЦК, но и снятие сосудистого спазма с развитием «феномена открытия шлюзов» (феномена Бактрина) за счет введения малых доз ганглиоблокаторов, раствора новокаина. Это позволяет добиваться не только перехода тканевых эндотоксинов в плазму крови и стимуляцию лимфодренажа, но и поступление их из застойных зон микроциркуляциркуляторного русла с возрастанием уровня токсинемии в системном кровотоке.
В-четвертых, стабилизацию циркулирующей крови осуществляют введением растворов среднемолекулярного гепарина из расчета 50-350 МЕ/кг МТ больного, который вводится как болюс или инфузируется постоянно в перфузионный контур. В некоторых случаях стабилизацию крови больного во время перфузионных операций гемокоррекции можно проводить с помощью цитрата натрия.
В-пятых, основную часть экстракорпоральной гемокорригирующей процедуры проводят в соответствии с выбранной методикой после подготовки необходимой аппаратуры.
В-шестых, завершение детоксицирующей процедуры состоит в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, корригирующей изменения внутренней среды, создаваемые самой гемокоррекцией. Компенсируют эритроцитарный и плазменный дефицит, нормализуют электролитный состав циркулирующей крови и КОС, восстанавливают активность свертывающей системы (протамин-сульфат, этамзилат). Для оперативного контроля этого этапа необходимо экстренное исследование гематокритного показателя крови, концентрации сывороточного белка, глюкозы, основных электролитов с помощью ионометра (K, Na, Ca), осмоляльности плазмы крови, показателей КОС крови (лучше центральной венозной).
В-седьмых, послеоперационное поддержание достигнутого гемокорригирующего и организменного эффекта перфузионной операции определяется характером патологии, по поводу которой она проводилась. На этом этапе восстанавливают концентрацию патогенетически действующих лекарственных средств (антибиотики, реокорректоры и пр.), а также используют синдромальную медикаментозную терапию (антигипоксанты, актопротекторы) и интракорпоральные методы активной детоксикации (форсированный диурез, энтеросорбцию). Кратность операций гемокоррекции определяется детоксикационным и дренирующим эффектами, достигнутыми при первой операции. При острых эндотоксикозах нередко первые две процедуры проводят с интервалом в 18-20 ч с последующим повторением при необходимости (динамика эндотоксикоза) через 2-3 дня;
Обязательными условиями проведения экстракорпральной детоксикации при хирургическом эндотоксикозе считают стабилизацию (хотя бы временную) жизненно важных функций больного, а также диагностированный, санированный или надежно дренированный (!) очаг эндогенной интоксикации (панкреатогенный некроз, гнойная плевральная или брюшинная полость, паретичная кишка, флегмонозный очаг высокоинвазивной инфекции и др.).
Антибактериальная терапия является отдельным компонентом интенсивной терапии, направленной на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционного патологического процесса. В отделении реанимации и интенсивной терапии антибиотики применяют с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений или терапии имеющихся инфекционных процессов. В качестве основных возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений выступают бактерии, вирусы, простейшие и грибковая флора. Антимикробная химиотерапия характеризуется избирательным действием, что означает активность в отношении отдельных микроорганизмов или групп (видов, родов) при сохранении жизнеспособности клеток организма.
Все антимикробные препараты отличаются тем, что они воздействуют на клеточные механизмы собственно возбудителей, а не на организм пациента. Активность препаратов со временем снижается, что объясняется развитием резистентности, обусловленной противодействием возбудителей. Основными механизмами, приводящими к снижению антибактериальной активности (резистентности) химиопрепаратов являются структурное изменение места взаимодействия химиопрепарата и микроорганизма, выработка микроорганизмами ферментов, инактивирующих химиопрепарат и снижение проницаемости клеточной мембраны микроорганизма, а также активное выведение химиопрепарата из клетки (эффлюкс).
В зависимости от метода получения, все антибактериальные препараты классифицируют на природные, полусинтететические и синтетические. По типу действия антимикробные химиопрепараты делятся на цидные (бактериоцидные, фунгицидные и т.д.), т.е. приводящие к необратимому нарушению жизнедеятельности возбудителя, и статические (бактериостатические), прекращающие и приостанавливающие деление микроорганизмов. Наиболее распространена классификация, согласно которой все антимикробные химиопрепараты подразделяются на группы и классы, для представителей которых характерен конкретный спектр активности, фармакодинамические и фармакокинетические особенности. В то же время, абсолютной взаимозаменяемости даже среди препаратов одних групп и классов, не бывает.
При проведении антибактериальной терапии необходимо придерживаться ряда принципов. Во-первых, следует учитывать наличие строгих показаний для назначения антибиотиков. Ими являются признаки локального или генерализованного инфекционного процесса (см. гл. 36). Необоснованное назначение антибактериальных средств опасно из-за вероятности токсического воздействия химиопрепаратов, антибиотикоассоциированных осложнений, оно также создает условия для селекции устойчивых госпитальных штаммов. Допустимо профилактическое назначение антибактериальных препаратов при наличии высокого риска присоединения инфекции при оперативных вмешательствах, сопровождающихся большой вероятностью инфицирования, при тяжелых травмах и ранениях, иммунодефиците (агранулоцитоз), предупреждении инфекционных осложнений в неблагоприятных эпидемиологических условиях.
Во-вторых, следует стремиться к четкой идентификации возбудителя с ранним установлением его чувствительности к существующим химиопрепаратам. Для этого в первую очередь необходимо строго соблюдать правила забора того биологического материала (кровь, моча, ликвор и т.д.), в котором предполагается максимальная активность возбудителя. Лучше, если бактериологическое исследование будет произведено до назначения антибактериальных средств. Высокую диагностическую ценность имеет выделение микроорганизмов из биологических субстратов, являющихся в норме стерильными. При интерпретации результатов исследования необходимо иметь в виду возможность контаминации исследуемого материала посторонней флорой. Наибольшие трудности в оценке результатов возникают при исследовании биоматериала, получаемого из нестерильных участков организма человека. Для оценки значимости микроорганизмов, выделенных из различного патологического материала, целесообразно использовать количественные критерии, отражающие число колоний образующих микроорганизмов в 1 мл. Для мокроты значимыми считаются цифры >105-106 кол/мл, эндотрахеального аспирата - >105-106 кол/мл, бронхоальвеолярного лаважа >104 кол/мл, защищенных мазков - >103 кол/мл.
Принцип достижения максимальной эффективности антибактериальной терапии предполагает выбор конкретного антимикробного агента или сочетания лекарственных средств, имеющих наилучшие условия для проникновения в патологических очаг. Достижение лучших результатов при выборе средств для химиотерапии основывается на определении чувствительности патогенетически значимого возбудителя или возбудителей. С учетом временной задержки, необходимой для проведения микробиологического исследования, наиболее часто начало антибактериальной терапии носит эмпирический характер. Он подразумевает использование антибактериальных средств, исходя из типа предполагаемого возбудителя, характера и локализации инфекционного процесса.
Этиотропная антибактериальная терапия становится возможной после идентификации возбудителя и определения его чувствительности. Однако всегда надо помнить, что погрешности в заборе и нарушение условий транспортировки материала, несоблюдение методики проведения исследования могут привести к ошибочному результату или не выявить патогенный штамм. Поэтому следует проводить контрольные исследования, иногда в альтернативных лабораториях, и постоянно сопоставлять лабораторную и клиническую эффективность проводимой терапии.