Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у 4 статтях у вітчизняних фахових виданнях, визначених ВАК України та 4 тезах доповідей на з‘їздах та конференціях.
Об’єм і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, списку використаних літературних джерел, додатків. Обсяг дисертації становить 140 сторінок, робота ілюстрована 20 таблицями та 19 рисунками, разом із списком джерел та додатками складає 175 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 228 найменувань, з них кирилицею 48, латиницею -180.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМН України». Робота базується на вивченні 92 спостережень хворих з аденомами гіпофіза з інсультоподібним перебігом, які були оперовані у 1996 - 2006 рр. Дані спостереження є вибіркою з майже 2 тис. випадків аденом гіпофіза у хворих, які перебували на лікуванні в Інституті в зазначений проміжок часу. Середній вік хворих досліджуваної групи – 43,7 роки. Найстаршою була жінка 64 років, наймолодшим - чоловік 19 років. Різниці між загальною кількістю чоловіків та жінок практично не було. Середній вік в обох статевих групах також не відрізнявся. Контрольну групу склали 30 хворих, оперованих з приводу аденом гіпофіза в 2005-2006 рр. в інституті нейрохірургії. Це хворі з класичним, поступово-прогредієнтним перебігом захворювання, всі випадки верифіковані гістологічно. До групи включені порівну (по 15 хворих ) жінки та чоловіки, віком від 20 до 67 років, середній вік склав 40,6 роки.
Всім хворим проведене повне клініко-інструментальне обстеження, яке включало детальне вивчення анамнезу захворювання, неврологічне, нейроофтальмологічне (в динаміці), отоневрологічне обстеження, застосовувались сучасні інструментальні нейровізуалізуючі методи обстеження, загальноклінічні, біохімічні та серологічні лабораторні дослідження. В 45 % випадків хворі були переведенні з інших лікувальних установ України різного профілю, в тому числі, неврологічних та нейрохірургічних стаціонарів, після проведеного первинного обстеження та консервативного лікування. При вивченні цих випадків враховувались дані представленої медичної документації (деталізація анамнезу), а також дані раніше проведених лабораторних та інструментальних досліджень. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних, динаміці зорових розладів, особливостям неврологічних та ендокринних порушень.
Краніографічні обстеження проводили всім пацієнтам. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії виконані практично всім хворим. Обмеженням могла була лише велика вага хворого (більше 130 кг у 2 випадках). Комп’ютерно-томографічні дослідження проведені на апараті «Соматом» (фірми «Siemens»), який встановлений в Інституті нейрохірургії, а також на спіральних комп’ютерних томографах Somatom фірми Siemens в центрі променевої діагностики АМН України. На вищезгаданих як аксіальних, так і спіральних томографах виконувались також і уточнюючі контрастні дослідження з внутрішньовенним підсиленням препаратами тріомбраст та ультравіст (15 досліджень), контрольні післяопераційні обстеження. При обстеженнях на спіральних томографах при проведенні диференційної діагностики зі злоякісними пухлинами виконано 3D-комп’ютерну реконструкцію кісток основи черепу в 3 випадках. Магнітно-резонансні обстеження виконувались на апараті Образ-1 напруженістю магнітного поля 0,2 Тс, що установлений в Інституті нейрохірургії, а також на апаратах виробництва фірми Siemens з напруженістю поля 1,5 Тс в центрі променевої діагностики АМН України. З 2006 р. деякі обстеження виконані на сучасному магнітно-резонансному томографі (Siemens) відділу нейровізуалізуючих досліджень інституту нейрохірургії. На вказаних МР-томографах виконано ще 9 контрастних досліджень з препаратом “магневіст”(гадолініум), 13 МР-ангіографій, проводились МР-динамічні та контрольні обстеження.
Дані про інструментальні дослідження, що були виконані хворим приведені в табл. 1.
Таблиця 1.
Обсяг застосування основних інструментальних методик дослідження у хворих з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза
| Метод дослідження | Кількість хворих | |
| Абсолютна кількість | ( %) | |
| Рентгенографія турецького сідла | 92 | 100% |
| Комп’ютерна томографія аксіальна (АКТ) | 90 | 98% |
| Спіральна КТ (СКТ) | 8 | 9% |
| АКТ та СКТ з контрастом | 15 | 16% |
| Магнітно-резонансна томографія (МРТ) | 92 | 100% |
| МРТ з контрастом | 9 | 9,8% |
| МР- ангіографія | 13 | 14% |
| Селективна ангіографія | 12 | 13% |
В якості допоміжних застосовувались методи ультразвукової діагностики, а саме доплерогафія судин головного мозку, у 8 хворих. Двом хворим проведено радіоізотопне дослідження з туморотропним Тс-99 (ОФЕКТ) при велетенських пухлинах.
Усім хворим проведено визначення рівнів тропних гіпофізарних гормонів: соматотропіну (СТГ), пролактину (ПРЛ), тиреотропіну(ТТГ), кортикотропіну (АКТГ); а також (за показами у 44 пацієнтів ) гормонів щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові радіоімунним методом. Визначали базальний рівень (БР) цих гормонів (забір крові проводили зранку, натщесерце) переважно на базі радіоізотопної лабораторії інституту. Дослідження АКТГ та контрольні дослідження деяких гормонів на етапі післяопераційного спостереження хворих проводились в інших лабораторіях м.Києва (“Діла”,”МТМ”).
За клінічним перебігом захворювання наші хворі були розділені на дві групи. Групу з гострим перебігом захворювання склали 52 хворих (57 %), групу з підгострим перебігом – 40 хворих (43 %). Головним критерієм розподілу хворих в підгрупах була бурхливість розвитку клінічної симптоматики, причому в групі з гострим перебігом загальномозкова симптоматика домінувала над вогнищевою, а в групі з підгострим перебігом була менш вираженою, порушень свідомості не було. Особливостей вікового складу всієї досліджуваної групи аденом гіпофіза не було, середній вік хворих склав 43,6 років, що відповідає середньому віку хворих у контрольній групі – 40,6 років. Статевий розподіл та середній вік в підгрупах не мав статистично достовірних особливостей.
Всі 92 пацієнта були оперовані. За хірургічним доступом у 91 хворого (99 %) операції виконано транссфеноїдальним доступом, лише у 1 – транскраніальним (одностороннім субфронтальним), 1 %. 84 (91,3 %) хворих раніше не оперувались, аденоми гіпофіза у них виявлені вперше. У 8 (8,7 %) хворих операції на аденомі гіпофіза були повторними (інсультоподібний перебіг при продовженому рості пухлини), при цьому у трьох з них первинні операції були також з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, а у 5 - на первинних операціях не було виявлено ознак порушення кровообігу в пухлині.
Операції проводились у різні строки від початку захворювання, що було пов’язано переважно із затримкою надходження хворого до спеціалізованого стаціонару, тривалим лікуванням в нехірургічних стаціонарах з хибними діагнозами, тривалим обстеженням тощо. Таким чином, орієнтуючись на гострий епізод початку захворювання, розподіл 92 операцій за строками їх проведення був такий:
- на першому тижні – 19, (20,7 % спостережень), з них лише 2 протягом перших 24 годин захворювання;
- на першому місяці захворювання – 41 операція (44,6 %);
- після місяця від гострого епізоду – 32 операції (34,7 %).
Найближчі результати хірургічного лікування оцінювались за такими основними критеріями як регрес загальномозкової симптоматики, регрес зорових та окорухових порушень, відновлення нормальної ендокринної функції та необхідність замісної гормональної терапії. Віддалені результати хірургічного лікування були оцінені у всіх хворих. Середній катамнез склав 4,3 роки.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У 56,5 + 5,2 % хворих провокуючим фактором було підвищення артеріального тиску в стресових ситуаціях (нервово-емоційне та фізичне перенапруження), що є статистично достовірним, порівняно із групою контролю – р<0,05. Певна статистична тенденція присутня і щодо таких провокуючих факторів, як оперативні втручання на щитоподібній залозі, внутрішніх органах (3,3+1,9%) та променева терапія (2,2+1,5%), що, безперечно, можна розглядати як стресові фактори. У 4 хворих (4,4+2,1%) порушення кровообігу в аденомі відбулися на фоні терапії великими дозами бромкриптину, що має велике значення для спостереження та консервативного лікування аденом гіпофіза.
Основні клінічні симптоми аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом представлені в табл.2.
Таблиця 2
Частота основних клініко-неврологічних проявів аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом та їхній розподіл по клінічних підгрупах
| Симптоми | Кількість випадків у підгрупі з гострим перебігом захворювання, n=52 | Кількість випадків y підгрупі з підгострим перебігом захворювання, n=40 | Всьо-го ви-пад-ків | Частота сим-птому у % (M+m) | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |||
| Порушення свідомості: | 23 | 44,2+6,9 | 0 | 0 | 23 | 25,0+4,5 |
| -Приглушення | 15 | 28,9+6,3 | 0 | 0 | 15 | 16,3+3,9 |
| -Сопор | 6 | 11,5+4,4 | 0 | 0 | 6 | 6,5+2,6 |
| -Кома | 2 | 3,8+2,7 | 0 | 0 | 2 | 2,1+1,5 |
| Інтенсивний головний біль | 52 | 100 | 38 | 95,0+3,4 | 90 | 97,8+1,5 |
| Нудота, блювання | 50 | 96,2+2,7 | 14 | 35,0+7,5 | 64 | 69,6+4,8 |
| Менінгеальний с-м | 12 | 23,1+5,8 | 1 | 2,5+2,5 | 13 | 14,1+3,6 |
| Окорухові розлади | 15 | 28,8+6,3 | 18 | 45,0+7,9 | 33 | 35,9+5,0 |
| Раптова поява або посилення зорових порушень, що вже існували | 48 | 92,3+3,4 | 19 | 47,5+7,9 | 67 | 72,8+4,6 |
| Порушення полів зору | 43 | 82,7+5,2 | 11 | 27,5+7,1 | 54 | 58,6+5,1 |
| Гіпертермія та інші діенцефальні розлади | 5 | 9,6+4,1 | 1 | 2,5+2,5 | 6 | 6,5+2,6 |
| Судоми | 2 | 3,8+2,7 | 0 | 0 | 2 | 2,2+1,5 |
| Ознаки гормональної недостатності (слабкість, блідість та сухість шкіри, лабільність артеріального тиску зі схильністю до гіпотонії, тощо) | 27 | 51,9+6,9 | 14 | 35,0+7,5 | 41 | 44,6+5,2 |
Порушення полів зору спостерігались не у всіх хворих з порушеною гостротою зору ( 54 спостереження, 58,6+5,2 % ), що має певну відмінність від типового перебігу аденом, де частота порушень гостроти зору та порушень полів практично співпадають. Основною особливістю вогнищевої симптоматики при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом є висока частота окорухових розладів (35,9+5,0%), які виникали стрімко, протягом доби, а, інколи, і одночасно із інсультоподібним дебютом захворювання. Найчастіше зустрічалась одностороння тотальна офтальмоплегія або одностороннє ураження ІІІ пари черепно-мозкових нервів.