В наших спостереженнях кількість клінічно гормонально активних та неактивних аденом була приблизно однаковою (49 та 51% відповідно). Порівняння з контрольною групою, де частка гормонально неактивних пухлин склала 35 % має статистичну тенденцію. Серед гормонально активних пухлин в нашій групі 34 (36,9 %) були пролактинсекретуючими, 5 (5,4 %) – СТГ-продукуючими, ще 5 (5,4 %) мали змішану гормональну активність СТГ та пролактину. Симптоматика хвороби Кушинга у поєднанні з гіперпролактинемією спостерігалась у 1 хворої. Різниця в частоті пролактином в порівнянні із контрольною групою виявилась недостовірною, хоча відсутність випадків класичної хвороби Іценка-Кушинга та дещо менша кількість випадків акромегалії являє собою виразну статистичну тенденцію.
Ознаки гіпопітуітаризму, або ж недостатності тропних гормонів гіпофіза, спостерігались у 41 хворого ( 44,6+5,2% ). Вони спостерігались в групі з гострим перебігом у 27 хворих та з підгострим перебігом у 14 хворих. Висока частота гіпопітуітарних порушень у порівнянні з контрольною групою є статистично достовірною ( р<0,05 ) і є характерною ознакою клінічного перебігу аденом в досліджуваній групі. Клінічні прояви гіпопітуітаризму у вигляді артеріальної гіпотонії, брадикардії, блідості та сухості шкіри, ламкості волосся та нігтів, порушення моторики кишечника, астеноневротичних порушень потребують правильної та своєчасної оцінки та призначення адекватної замісної гормональної терапії з перших днів захворювання. В наших спостереженнях клінічні прояви гіпопітуітаризму, які більше зумовлені недостатністю АКТГ, а отже і стероїдів, з‘являлися швидше, вже на першому тижні захворювання, а потім мали тенденцію до компенсації. Зміни, пов‘язані із недостатністю гормонів щитоподібної залози, статевих гормонів, гормону росту розвивалися більш повільно, та проявляли себе починаючи з 2 – 3 тижня захворювання. Тотальні крововиливи та некрози в аденомі гіпофіза призводили до стрімкого, протягом декількох днів, падіння рівня гормону, який був до того підвищений завдяки пухлинній гіперсекреції. Більш вираженим такий ефект був у пролактин-секретуючих пухлин, меншим – у чистих СТГ-ом. Незважаючи на значні розміри пухлин, та, особливо, прояви стрімкої компресії пухлиною оточуючих мозкових структур, стійкі явища нецукрового діабету спостерігались лише у 3 хворих (3,3 %).
Оцінка гормональної недостатності має обов‘язково проводитись із визначенням тропних гормонів гіпофіза в сироватці крові. При цьому доцільним є визначення АКТГ, кортизолу, ТТГ, тироксину в сироватці крові. Замісну терапію слід спрямовувати на заміщення стероїдів та гормонів щитоподібної залози, орієнтуючись при цьому на базальний рівень кортизолу та вільного Т4 сироватки крові. Досить важливим виявився контроль рівня цукру та основних іонів сироватки крові. У 13 хворих з гіпопітуітаризмом була відмічена гіпоглікемія, у 6 - гіпонатріємія, у цих хворих клінічний стан був значно обтяжений метаболічними порушеннями та створював складну для діагностики та лікування клінічну картину.
Інструментальна діагностика аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, враховуючи нетиповість клінічної симптоматики, має зразу ж включати диференціацію з іншими захворюваннями ЦНС, що протікають гостро, насамперед, із судинними та запальними захворюваннями. У всіх наших хворих були присутні зміни турецького сідла за первинним типом, що може вказувати на діагноз аденоми гіпофіза вже на догоспітальному етапі. У 23 хворих (25 %) виявлені ознаки локальної інвазії пухлини у вигляді деструкції турецького сідла в різних напрямках.
Комплекс обстеження хворого з інсультоподібним перебігом аденоми гіпофіза має включати себе, крім обов‘язкової рентгенографії черепа, ще й комп‘ютерну та магнітно-резонансну томографії. Поєднання даних рентгенографії, комп‘ютерної томографії та МРТ було достатньо для встановлення діагнозу в більшості випадків ( у 81 хворого, 88,4 % ). Досить частою була необхідність у проведенні диференційної діагностики з ендоселярними аневризмами. Вона проводилась у 11 (11,9 %) хворих. Головним методом для цього була селективна ангіографія, допоміжним – МР-ангіографія. Найбільш інформативною в наших дослідженнях виявилась магнітно-резонансна томографія завдяки можливості уточнення взаємин пухлини із оточуючими мозковими структурами, хіазмою та кавернозними синусами, а також можливості визначення відстані між інтракавернозними ділянками ВСА на коронарних зрізах, що мало особливе значення для планування транссфеноїдальних втручань.
На основі комплексної оцінки даних інструментальної діагностики було уточнено розподіл пухлин в нашій групі за розмірами та поширенням, встановлено їхні важливі відмінності. Насамперед, виявлена велика частка пухлин з вертикальним розміром > 2,5см - 69,6+4,8 % (проти 46,7+9,1 % в контрольній групі), при чому в підгрупі з гострим перебігом захворювання частка таких пухлин сягала 92,3 %. Відмічена висока кількість пухлин з параселярним інвазивним ростом, 37,0+2,2 % спостережень (проти 16,6+ 6,8 % в контрольній групі, р<0,05), що підкреслює більшу активність та агресивність пухлин, що перебігають інсультоподібно. Також привернула до себе увагу відсутність мікроаденом та незначна (2,2 %) кількість ендоселярних пухлин.
Строки оперативних втручань були різними. На них впливали проблеми із первинною діагностикою аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, велика частка хибних діагнозів та тривале неадекватне консервативне лікування в стаціонарах різного профілю. Таким чином, на першому тижні захворювання було прооперовано лише 18 хворих (19,6 %), на 2 - 4-му – 41 ( 44,6 % ), а 33 (35,4 %) хворих було прооперовано взагалі у строки більше 1 місяця після інсультоподібного дебюту захворювання.
Всі хворі були оперовані з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом в різні строки від початку захворювання. Операції проводились практично у всіх хворих трасфеноїдальним доступом, крім 1 випадку з протипоказами до трансфеноїдальної хірургії у вигляді непневматизованої клиновидної пазухи та відстанню між інтракавернозними ділянками ВСА менше 10 мм. Цей хворий був оперований одностороннім субфронтальним доступом. Проаналізовані нами хірургічні втручання при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом цілком відображають світову тенденцію до малотравматичної мікрохірургії з абсолютним переважанням трансфеноїдальної хірургії в лікуванні пухлин гіпофіза. Крім цього, можемо відмітити, що наявність гострого перебігу захворювання та обтяженого цим стану хворого, переводить, в деяких випадках, хірургічне втручання на аденомі гіпофіза до розряду ургентного, чим ще більше розширює сферу застосування трансфеноїдального підходу, як малотравматичного та такого, що скорочує тривалість оперативного втручання. Наявність сформованої внутрішньопухлинної (ендокапсулярної) гематоми передбачає у більшості випадків хірургічну спрямованість саме на видалення гематоми з декомпресією оточуючих мозкових структур. Слід зауважити, що дисгемічні зміни практично в усіх наших спостереженнях призводили до руйнування структури пухлини, а в випадках із сформованими гематомами – до розрідження внутрішньокапсулярного вмісту. Це, в свою чергу, технічно полегшує процес видалення пухлини та скорочує цей етап операції.
Наявність супутньої артеріальної гіпертензії у багатьох хворих спрямовує нашу увагу до більш ретельного гемостазу для попередження повторних крововиливів в ложе видаленої пухлини. Ми рекомендуємо застосовувати багатоетапний гемостаз з перекисом водню, а в випадках із наявними залишками пухлини (в основному - в кавернозному синусі) використовувати сучасні гемостатичні матеріали (Surgicell, тахокомб). При появі ліквору в рані, що свідчить про дефекти капсули та діафрагми турецького сідла, ми вважаємо доцільним проведення пластики входу до турецького сідла гемостатичними губками на медичному клеї.
Серед особливостей анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом слід відмітити необхідність ретельного контролю та корекції артеріального тиску, адекватної корекції гормональної недостатності, використання гемостатиків, а також інгібіторів протеаз (контрикал, гордокс) як протягом операції, так і в ранньому післяопераційному періоді. Крім цього, завжди слід пам‘ятати про необхідність достатньої глибини наркозу на ЛОР-етапах операції.