Смекни!
smekni.com

Академическая история болезни (стр. 3 из 4)

Координация движений

Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются.

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

Вегетативные функции

Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.

Status localis

Кисти прохладные, влажные, пастозные с мраморным рисунком кожи. При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Динамометрия с обеих сторон – 10 кг. Вибротест с обеих сторон – 3 - 4 сек. Проба с реактивной гиперемией - 2-50 сек. Холодовая проба (положительная) – побеление оси фаланг 4 пальцев правой руки. Снижены карпорадиальные рефлексы с обеих рук. Гипестезия по полиневритическому типу с уровня средней трети предплечья.

План обследования больной

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови;

Флюорография органов грудной клетки (ФГ ОГК);

Реовазография (РЭО);

Электрокардиография.

Результаты лабораторного исследования больного.

Показатель Значение Норма
Гемоглобин 139,0 120 – 166 г/л
Эритроциты 3,96 3,5 – 5,0*1012/л
Гематокрит 37,3 35 – 50%
Лейкоциты 3,52 4,0 – 8,8*109/л
Палочкоядерные 2 1 – 6%
Сегментоядерные 63,9 45 – 70%
Эозинофилы 1,7 0 – 4%
Лимфоциты 22,2 18 – 40%
Моноциты 9,6 2 – 9%
СОЭ 6 1 – 16 мм/ч

1. Общий анализ крови.17.03.08г.

2. Общий анализ мочи.

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1020

Белок - отсутствует

Плоский эпителий 1 – 2 в поле зрения

Лейкоциты 1 – 2 в поле зрения

Эритроциты неизмененные

Слизь ++

Показатели Результаты Норма
Общий белок 67,9 г/л 66-87г/л
Холестерин 5,35 ммоль/л 3,0 – 6,2 ммоль/л
Глюкоза 4,34 ммоль/л 3,0-5,9 ммоль/л
Билирубин 14,0 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Серомукоид 0,15 усл. Ед. 0,13-0,23 усл. Ед.
Сиаловая кислота 2,0 ммоль/л 2,0-2,4 ммоль/л

3. Биохимический анализ крови.17.03.08г.

17.03.08г. Реакция ИФА на сифилис отрицательная.

Реакция РМП на сифилис отрицательная.

4. Флюорография.3.03.08г.

Заключение: патологических изменений со стороны легких не обнаружено.

5. РЕО.18.03.08г.

Фоновая проба, предплечье.

Пульсовое кровенаполнение слева: умеренно снижено (РИ=0,063 ОМ), справа: немного снижено (РИ=0,089 ОМ).

Коэффициент асимметрии 28,9%.

Тонус артерий мелкого калибра и артериол умеренно снижен (ДКИ слева=5, справа=7%).

Периферическое сопротивление умеренно снижено (ППСС слева=25, справа=31%).

Венозный отток слева: в пределах нормы, справа: (ИВО=3%).

Эластические свойства артерий в пределах нормы.

Кисть.

Пульсовое кровенаполнение значительно снижено (РИ слева=0,048ОМ, справа=0,028 ОМ).

Тонус артерий мелкого калибра и артериол слева: умеренно снижен (ДКИ=17%), справа: немного снижен (ДКИ=32%).

Периферическое сопротивление немного снижено (ППСС=44%).

Венозный отток слева: (ИВО=4%), справа: (ИВО=3%).

Эластические свойства артерий в пределах нормы.

6. ЭКГ.17.03.08г. Заключение: ритм синусовый, электрическая ось сердца горизонтальная, ЧСС 76 в минуту.

Дифференциальный диагноз

Основные клинические особенности течения и синдромы Вегетосенсорная полинейропатия Болезнь Рейно Сирингомиелия Миалгии,миозиты,плекситы
Зависимость от профессии Зависит Не зависит Не зависит Зависят
Общие расстройства Характерен поли-невритический синдром с расстройством вибрационной, болевой чувствите-льности и ангио-спазм перифери-ческих сосудов Характерен выраженный ангиодистони-ческий синдром периферических сосудов с нали-чием асфиксии тканей. Переход в гангрену Начинается исподволь. Медленно прогрессирует. Характерны сегментарные расстройства чувствительности. Атрофии, парезы, параличи Болезнен-ность при пальпации определён-ных мышц и точек. Своеобра-зие рас-стройств чувствите-льности при пле-кситах, нет ангиоспаз-ма перифе-рических сосудов
Приступы побеления пальцев Выражены локально на одной руке, обеих руках или ногах (в зави-симости от формы заболевания) Выражены значительно на верхних и нижних конечностях Нет Нет
Расстройства чувствите-льности: вибрационной Практически всегда Нет В редких случаях В редких случаях
болевой По полиневритиче-скому типу В редких случаях По сегментарному типу При плекситах в области сплетения
температур-ной В выраженных стадиях заболевания Не изменена или изменена не резко Значительное выпадение по сегментарному типу Нет
тактильной Изменена Как правило, не изменена Не изменена Снижена
Нарушение трофики Выражено Выражено в зависимости от стадии Выражено в зависимости от стадии Выражено в зависи-мости от стадии

Как видно из таблицы вегетосенсорную полинейропатию необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии: болезни Рейно, сирингомиелии и т.д. В нашем случае у больной четко установлена связь заболевания с профессией. Кроме того, установлен комплекс профессиональных факторов, воздействие которых и привело к развитию болезни. К ним относятся: локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой.

У пациентки наблюдается полиневритический синдром с расстройством вибрационной (вибротест с обеих сторон – 3-4 сек) и болевой чувствительности кистей, а также ангиоспазм периферических сосудов верхних конечностей (кисти прохладные, с мраморным рисунком кожи) – эти данные также свидетельствуют в пользу вегетосенсорной полинейропатии. При болезни Рейно наблюдаются выраженные сосудистые нарушения, распространяющиеся на все конечности и не сочетающиеся с сегментарными расстройствами чувствительности. При сирингомиелии возникают выраженные нарушения двигательной сферы (у больной двигательных нарушений нет), а также наблюдается ранее выпадение сухожильных рефлексов наряду с пирамидной симптоматикой (у больной карпорадиальные рефлексы не выпали, а лишь снижены). Для сирингомиелии характерно развитие артропатий и бульбарных расстройств, у больной данная патология не наблюдается.

Дифференцировать вегетосенсорную полинейропатию необходимо и от таких заболеваний, как невриты и плекситы. Следует иметь в виду, что при невритах и плекситах нарушение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки. Миозиты отличаются от вегетосенсорной полинейропатии острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и тем, что они хорошо поддаются лечению.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой). Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания: Хронический плечелопаточный периартериит справа. Заболевание общее.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз - Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой).

Заболевание профессиональное поставлен на основании:

Жалоб больного: на ноющие, ломящие, тянущие боли в кистях, предплечьях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха и сопровождающиеся неприятными ощущениями ползания мурашек; онемение, зябкость рук, снижение силы в руках, судорожное сведение пальцев рук, повышенную потливость ладоней, а также общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность.

Данных анамнеза жизни: больная 26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой.

Санитарно-гигиенической характеристики условий труда:

профессиональные вредности: статическое напряжение мышц рук и верхнего плечевого пояса, смачивание и охлаждение кистей и предплечий водой, локальная вибрация, сопутствующий высокочастотный шум;

работа шлифовщицы относится к вредным условиям труда 3 класса степени (3.3).

Данных анамнеза заболевания: больная 26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой. Впервые диагноз профессионального заболевания был установлен в марте 2003 года в Пензенском профцентре, с 2005 года больная не работает, утрата трудоспособности составляет 20% до 23.03. 2008 г.

Данных объективного исследования: кисти прохладные, влажные, пастозные с мраморным рисунком кожи. При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Динамометрия с обеих сторон – 10 кг. Вибротест с обеих сторон – 3 - 4 сек. Проба с реактивной гиперемией - 2-50 сек. Холодовая проба (положительная) – побеление оси фаланг 4 пальцев правой руки. Снижены карпорадиальные рефлексы с обеих рук. Гипестезия по полиневритическому типу с уровня средней трети предплечья.