Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия.
Верхние границы легких
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Высота стояния верхушек | 4 см | 4 см |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
Нижние границы легких
| Линии | Справа | Слева |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 межреберье | - |
| Переднеаксиллярная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Среднеаксиллярная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Заднеаксиллярная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Паравертебральная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края
| Линии | Справа | Слева |
| Среднеключичная | 5 см | - |
| Среднеаксиллярная | 6 см | 6 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Исследование органов кровообращения
Деформаций и дефигураций в области сердца нет. Пульсация в области сердца: верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2 и 4 межреберьях слева нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляется. Пульс Квинке не определяется.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, высокий, шириной 2 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 75 ударов в минуту, твердый, полный, большой.
Границы относительной сердечной тупости
Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;
Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;
Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.
Длинник сердца по Курлову 14 см;
Поперечник сердца по Курлову 12 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердечного притупления аортальная
При аускультации отмечается акцент 2 тона над аортой. Тембр не изменен. ЧСС 75 в минуту. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Сосудистые шумы: шум волчка, двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.
Артериальное давление
Правая рука 150/80 мм.рт.ст.
Левая рука 150/80 мм.рт.ст.
Правая нога 160/90 мм.рт.ст.
Левая нога 160/90 мм.рт.ст.
Исследование органов пищеварения
Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. Большая кривизна пальпируется выше пупка на 5 см по обе стороны от средне – ключичных линий на протяжении 12 см в виде гладкого, умеренно-плотного валика, гладкого, эластичного, безболезненного, перистальтирующего. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации печень определяется на 1.5 см ниже края правой реберной дуги.
Край печени мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Образцова - Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование органов мочевыделения
Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На периодические головокружение, сопровождающееся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах можно предположить, что поражена сердечнососудистая система.
Выделены следующие синдромы:
- синдром артериальной гипертензии на основании жалоб больной на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время и при волнении. На нарушение зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами и объективных данных твердый, полный, большой пульс, акцент 2 тона над аортой. Отмечается повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. при волнении, физической нагрузке.
- синдром гипертрофии левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево, аортальная конфигурация сердечного притупления.
- церебральный синдром на основании жалоб на периодические головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. На периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами, шумом в ушах.
Гипертоническая болезнь:
-наличие факторов риска: возраст старше 65 лет, абдоминальное ожирение, отягощенный анамнез по гипертонической болезни.
-отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.
-лабильность артериального давления в течение дня.
-отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.
Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка, то предполагаем 2 стадию. Артериальное давление повышалось до 200/100 мм.рт.ст. – 3 степень. Группа высокого риска так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.
Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 20.02.08 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 200/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.
На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 20.02.08, 1 типа, неосложненный.
План дополнительных методов исследования
Лабораторные методы:
- Общий анализ крови – исключение вторичной артериальной гипертензии, признаками которой могут быть: анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
- Общий анализ мочи – исключение поражения почек, как органа – мишени при гипертонической болезни.