Органы мочеотделения
Видимых изменений поясничной области не выявлено. Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болей при мочеиспускании нет. Диурез в норме.
Нервная и эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, конфигурация шеи не изменена. Глазные симптомы не проверяются. Симптома полидипсии нет. Сон не нарушен. Головные боли умеренные, не постоянные, проходят в покое, Компенсированная ретроградная амнезия. Синкопальные эпизоды. –это жалобы и данные анамнеза ( как часто, на фоне чего? )
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: сердцебиение при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла. Во время приступа - боли в области сердца различного характера без иррадиации, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно. Одышку во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящую в покое и после купирования приступа. Головокружение, ухудшение памяти.
На основании данных анамнеза: ревматизм более 40 лет, приобретенный аортальный порок сердца с 1993 г., протезирование аортального клапана механическим протезом в 1995 г. ОНМК в 2006 г. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с 2008 г., полная АВ блокада с 2010 г., Имплантация электрокардиостимулятора DDDR, репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика расширенной восходящей части аорты -в августе 2010 г.
Учитывая данные ЭКГ: наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия.
Складывается впечатление о диагнозе:
Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный комбинированный аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца. Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III. Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.
План обследования
1. ЭКГ-динамика
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ
3. ЭхоКГ
4. Коагулограмма
5. Биохимический анализ крови
6. ЧПЭФИ.
7. Консультация невропатолога
План лечения
1. Назначить диету с ограничением соли и животных жиров;
2. Рекомендовать ограничение физических нагрузок;
3. Назначить Кардиомагнил 100мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
4. Назначить антикоагулянты Клексан 0,3 мл п/к, Варфарин 25мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки для профилактики тромбообразования, контроль свертываемости крови;
5. Назначить ингибитор АПФ Эналаприл 10мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;
6. Назначить селективный бета-адреноблокатор Конкор 5мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
7. Назначить Поляризующий раствор 200мл в/в капельно.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
ЭКГ: ритм электрокардиостимулятора, ЧСС 68 ударов в минуту, во время приступа до 150 ударов в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы, имеются также бигеминии и тригеминии. Зубец R максимальный в V6, зубец S максимальный в V2, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ: значительная дилатация полости левого желудочка.
Биохимический анализ крови: холестерин — 3,82, общий белок — 79,0, мочевина - 4,6, креатинин — 109,0, ТАГ — 0,8, общий билирубин — 18,0, глюкоза — 5,6, RW-отр..
ЧПЭФИ: реципрокная наджелудочковая тахикардия.
Таблица 1. - Дневники наблюдения
| Дата | Динамика жалоб и физикальных данных | Лечение в стационаре |
| 15.10.10 | Приступ наджелудочковой тахикардии, сознание ясное, положение временно вынужденное, АД L140/100, R140/100 мм.рт.ст., дыхание ослабленное везикулярное в нижних отделах легких, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД 20 в минуту, ЧСС после купирования приступа 80, температура 36,8.Врач: Грачев И.А. | в/в Верапамил 5 мг струйно медленно |
| 19.10.10 | Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, АД L125/80, R125/85, дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, ЧДД 20 в минуту, ЧСС 68, температура 36,6. Больной пожаловался, что в воскресенье после обеда в покое вновь случился приступ наджелудочковой тахикардии с ЧСС 150 в минуту, АД 160/100 мм.рт.ст.Врач: Грачев И.А. | Приступ был купирован в/в введением верапамила 5 мг струйно медленно. |
| 20.10.10 | Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, АД L110/70, R115/70 мм.рт.ст., ЧСС 66 в минуту. Больной пожаловался на умеренную тахикардию с утра.Врач: Грачев И.А. | Проведена беседа с больным о возможных вариантах самостоятельного купирования пароксизмов. |
Клинический диагноз и его обоснование
Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный комбинированный аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца. Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III. Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.
Доказательством хронической ревматической болезни сердца служат данные анамнеза о частых ангинах и ОРЗ, развившемся пороке аортального, митрального и трикуспидального клапанов. Приобретенный порок сердца диагностирован на основании общего осмотра, данных ЭхоКГ, ЭКГ. Данные о следующих операция также выносятся в диагноз: репротезирование аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана, аортопластика, имплантация электрокардиостимулятора DDDR по поводу полной АВ-блокады. Полная АВ-блокада диагностирована по ЭКГ. Диагноз реципрокной наджелудочковой тахикардии ставится по данным жалоб на чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое и ЧПЭФИ. Желудочковая экстрасистолия выявлена по ЭКГ. Диагноз гипертонической болезни выставлен участковым врачом поликлиники по месту жительства пациента до того, как он начал получать постоянную антигипертензивную терапию. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения диагностируется на основании жалоб на головокружение и ухудшение памяти и данные анамнеза о перенесенном в 2006 году ишемическом инсульте. Диагноз стабильная стенокардия напряжения III ставится на основании жалоб на боли в области сердца, никуда не иррадиирующие, различного характера, возникающие во время приступа тахикардии и при умеренной физической нагрузке, проходящие после прекращения приступа или от приема ингаляционной формы Нитроглицерина. Диагноз хроническая сердечная недостаточность III стадии по Василенко-Стражеско, NYHA IV ставится на основании того, что у больного имеются выраженные нарушения гемодинамики, по поводу чего он был прооперирован (протезирование и пластика клапанов сердца), им было перенесено ОНМК, у него выявлена дилатация левого желудочка, смешанная одышка во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, выполнение минимальной физической нагрузки вызывает у него дискомфорт в области сердца.
Этапный эпикризот 21.10.2010 г.
Больной Каскараков Иван Иванович, 61 год, находится в ХРБ им. Г.Я. Ремишевской в первом терапевтическом отделении с 04.10.2010 г. по настоящее время.
Клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный комбинированный аортально – митрально – трикуспидальный порок сердца. Состояние после репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана, аортопластики от 08.2010 г.. Полная АВ-блокада. Реципрокная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Имплантированный электрокардиостимулятор DDDR (08.2010 г.). Гипертоническая болезнь III ст., II степ., риск IV. Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (2006г.). Стабильная стенокардия напряжения III. Хроническая сердечная недостаточность III ст., NYHA IV.
Поступил с жалобами на чувство беспорядочного сердцебиения при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, купирующееся в/в введением верапамила и пероральным введением эналаприла, во время приступа боли в области сердца различного характера не иррадиирующие, проходящие после купирования приступа или от приема нитроглицерина ингаляционно, смешанную одышку во время приступа и при подъеме на 1 лестничный пролет, проходящий в покое и после купирования приступа, головокружение, ухудшение памяти.