В анамнезе частые ангины, перебои в работе сердца с 1970 г., ППС с 1993 г., в 1995 году операция протезирования аортального клапана механическим протезом. В 2010 году - операция репротезирования аортального клапана механическим протезом, протезирования митрального клапана механическим протезом, пластики трикуспидального клапана биологическим ксенопротезом, аортопластика, имплантации электрокардиостимулятора DDDR, аортопластики, В 2006 году перенес ОНМК, ретроградную амнезию. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия с 2008 г., полная АВ блокада с 2010 г.,
При физическом исследовании больного общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы чистые, живот мягкий, безболезненный, слизистые розовые. При перкуссии смещение левой границы сердца влево на 3 см, правой границы сердца вправо на 1 см, периферических отеков нет. При аускультации во всех аускультативных точках выслушивается мелодия механического клапана. При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах обоих легких.
За время госпитализации проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:
ЭКГ: ритм электрокардиостимулятора, ЧСС 68 ударов в минуту, во время приступа до 150 ударов в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы, имеются также бигеминии и тригеминии. Зубец R максимальный в V6, зубец S максимальный в V2, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ: значительная дилатация полости левого желудочка.
Биохимический анализ крови: холестерин — 3,82, общий белок — 79,0, мочевина - 4,6, креатинин — 109,0, ТАГ — 0,8, общий билирубин — 18,0, глюкоза — 5,6, RW-отр..
ЧПЭФИ: реципрокная наджелудочковая тахикардия.
В период пребывания больного в стационаре проведена консультация невропатолога, который подтвердил диагноз состояние после острого нарушения мозгового кровообращения и рекомендовал назначить ноотропное средство, для улучшения мозгового кровообращения.
Больному проведено следующее лечение:
1. Диета с ограничением соли и животных жиров;
2. Кардиомагнил 100мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
3. Варфарин 25мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки;
4. Эналаприл 10мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в день;
5. Конкор 5мг внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки;
6. Поляризующий раствор 200 мл в/в капельно;
7. Клексан 0,3 мл п/к;
8. Ноотропил 400мг внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
В результате лечения, существенной положительной динамики в состоянии больного не наблюдается. На фоне медикаментозной терапии у больного ежедневно отмечаются приступы наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии.
Рекомендовано: Холтеровское мониторирование ЭКГ (с целью исключения безболевой ишемии миокарда, уточнения характера нарушения ритма сердца в течение суток, связи приступов ишемии и аритмии с физической нагрузкой), коагулограмма (контроль терапии антикоагулянтами и дезагрегантами). Подготовить больному направление в НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина г. Новосибирска, длякатетерной радиочастотной деструкции очага эктопического автоматизма.