Акушерские операции (стр. 2 из 3)

Осложнения в раннем послеоперационном периоде: воспалительные процессы (эндометрит, перитонит); внутренние кровотечения; кишечная непроходимость и тромбоэмболические осложнения. [3, с. 544]

В послеоперационном периоде должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим. Продолжительность пребывания в стационаре определяется индивидуально. После кесарева сечения при благоприятном течении послеоперационного периода родильницы выписываются домой на 9-10-е сутки.

3. Операции для исправления положения плода

Акушерский поворот — это операция, цель которой — исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания головки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закончить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В настоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки — классический и при неполном — преждевременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение беременности производится только наружный поворот, а остальные — в процессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показаниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые положения плода, в отдельных случаях — тазовые предлежания.

Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с живым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевременных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянистые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяжелые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).

Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стационарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется мочевой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболивания за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% — 1 мл с промедолом или пантопоном 2% — 1 мл. При всех видах и позициях, косых и поперечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка — в сторону головки, а головка — к брюшной стенке плода. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет руки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу — ко входу в таз женщины, а ягодички кверху — к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки. [3, с. 545]

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же правилам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким образом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции — в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захватывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в противоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй — в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а головка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения поворота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фиксации его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.

Осложнения при производстве наружного поворота могут быть следующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или наружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.

Наружный поворот производится исключительно по приведенным показаниям и является одним из средств исправления неправильного положения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с использованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразвукового исследования и др.) в очень редких ситуациях. [3, с. 546]

При внутреннем повороте плода одна рука вводится во влагалище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии — в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).

С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического значения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: поворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значение в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.

Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, задний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окончания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные заболевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном положении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возможностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется поворот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).

Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.

Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие прохождение его по родовым путям; мертвый плод. [3, с. 546]

Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пузырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введение руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняется она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедрами. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той стороной, куда отклонена головка (головка справа — правая рука, головка слева — левая рука).

В полости матки рекомендуется захватывать при переднем виде нижележащую ножку, при заднем — вышележащую. Несоблюдение этого правила может привести к заднему виду, который потом необходимо будет исправить на передний.

Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечностей — по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более быстрый прием). [3, с. 547]

Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи головка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода.

Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользоваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).