1. Пиелонефрит единственной почки.
2. Пиелонефрит в сочетании с гипертензией (как правило ГБ).
3. Пиелонефрит в сочетании с азотемией.
4. Острый генерализованный гнойный процесс.
Методы прерывания беременности: зависят от срока беременности. В 1 триместре - мед аборт, во 2 триместре - амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано.
Гестационный пиелонефрит:
У 10% беременных женщин.
Предрасполагающие факторы:
1. Рост матки.
2. Релаксирующее действие прогестерона.
3. Гипотония кишечника.
Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо.
Обострение хронического пиелонефрита:
Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации).
Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог.
Принципы лечения
· Принцип терапевтического нигилизма:
-позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 - 40 мин);
- применение растительных мочегонных и уросептиков;
-диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз).
· Медикаментозная терапия с учётом срока беременности,
тератогенного действия на плод, побочных действий.
Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают
маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать
осложнения беременности, совместимость препаратов,
имеющуюся экстрагенитальную патологию.
-антибиотики противопоказанные при беременности:
а)левомецитин;
б)тетрациклин;
в)стрептомицин;
г)аминогликозиды - в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3
триместрах - по показаниям;
g антибиотики, применяемые при беременности :
а) пенициллины;
б)макролиды (эритромицин, ровомицин );
в)олеандомицин;
г) цефалоспорины (кефзол - противопоказан, лучше -
клофоран );
g Уросептики :
а) нитрофураны можно только во 2 триместре;
б) неграм, полин - только во 2 триместре беременности;
в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1х 4 раза в день
до 3 нед (при положительной динамике).
g Сульфаниламиды - противопоказаны все, кроме уросульфана,
который можно применять только во 2 триместре.
Гломерулонефрит
Противопоказания к вынашиванию:
1. Острый нефрит.
2. Обострение хронического нефрита.
3. Хронический нефрит в сочетании с ОПН.
4. Хронический нефрит в сочетании с гипертонической болезнью.
5. Хронический нефрит в сочетании с нефрозом.
Методы прерывания беременности:
Лучше использовать Pg. Кесарево сечение и амниоцентез противопоказаны.
Гидронефроз
Противопоказания к вынашиванию:
1. Двусторонний гидронефроз.
2. Гидронефроз единственной почки.
Мочекаменная болезнь
Не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Возможна урологическая операция по удалению камней при:
· двустороннем поражении;
· МКБ в сочетании с пиелонефритом;
· МКБ в сочетании с почечной недостаточностью.
В 1 триместре беременность при этих состояниях лучше прервать. Во 2 триместре - операция по показаниям, беременность не прерывать. В 3 триместре - женщину лучше родоразрешить (как правило, через естественные половые пути), а затем провести операцию по поводу МКБ.
Эндокринные заболевания и беременность
Сахарный диабет и беременность
СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).
Течение СД во время беременности волнообразное.
· В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.
Механизм прогрессирования тяжести СД:
1. В передней доле гипофиза и плаценте повышается выработка АКТГ ® стимуляция выработки надпочечниками кортизола, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу ® гипергликемия, т.е. диабетогенный фактор.
2. В передней доле гипофиза повышается выработка СТГ, а в плаценте - плацентарного лактогена (гормон роста для плода) - это контринсулярные гормоны, они способствуют выработке a-клетками поджелудочной железы антагониста инсулина глюкагона, что ведёт к повышению уровня сахара.
· После 32 нед уровень гликемии уменьшается, есть опасность гипогликемии, необходимо пересмотреть дозу инсулина. Это связано с началом работы поджелудочной железы плода и, хотя инсулин плода не проходит к матери, плод начинает потреблять повышенное количество глюкозы ® снижение уровня сахара у матери.
Течение беременности:
· в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);
· во 2 триместре:
- специфическим осложнением СД является многоводие
(гидрамнион ) - 37% среди больных СД; многоводие
связано с повышением концентрации глюкозы в
околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;
-поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего
характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;
-недонашивание беременности;
-гестационные пиелонефриты (особенно на фоне
диабетической нефропатии);
· в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода ® гибель плода.
Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители ® повышение адреналина и кортикостероидов ® опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.
Осложнения в родах:
· несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) ® выпадение петель пуповины;
· вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);
· прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;
· клинически узкий таз;
· затруднение при рождении плечевого пояса (дистазия плечиков - после рождения головки отсутствует рождение плечиков в течение 2 мин; это связано с превалированием объёма головки над объёмом плечиков); это влечёт повышенную травматизацию матери (разрывы матки, влагалища и тд) и плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния);
· пороки развития плода.
Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине ® опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.
Осложнения в послеродовом периоде:
1. Гипогалактия.
2. Склонность к послеродовой инфекции.
3. Уменьшение регенераторной способности тканей.
Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):
1. Высокая перинатальная смертность.
2. Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).
3. Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг , гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.
4. Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.
Ведение беременных с СД в женской консультации:
1. Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.
2. Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.
3. Есть 3 группы риска беременных по СД:
· В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.
· Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.
· Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.
4. Обследование всех групп риска врачом женской консультации:
-сахар в суточной порции мочи (в норме - отрицательный);
-сахар крови натощак (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л, для физиологической беременности характерно снижение уровня сахара);
-тест на толерантность к глюкозе (проводится в эндокринологическом стационаре).
5. Принципы ведения беременных и родильниц с СД:
-вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;
-профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);