- аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости - истинное приращение плаценты. Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).
Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”®выходят в миометрий, а если и там рубец - в брюшную полость.
Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.
Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.
Кровотечения в послеродовом периоде
Причины:
1. Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).
2. Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).
Причины гипо- и атонии:
1. Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).
2. Гестоз ® гипоксия всех тканей, в том числе и матки® снижение сократительной функции миометрия.
3. Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).
4. Пороки развития матки.
5. Хронические воспалительные заболевания матки.
6. Крупный плод, многоплодие, многоводие.
7. Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).
Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Наружный массаж матки.
3. В/в утеротоники (сокращающие матку средства).
4. Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.
5. Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).
6. Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.
7. Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
8. На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:
· прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;
· клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);
· электростимуляция матки по Чиладзе;
· шов по Лосицкой;
· лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;
· тампон с эфиром в задний свод влагалища.
9. Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:
· лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);
· интенсивная терапия и реанимация;
· собственно экстирпация матки.
10.Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.
В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).
NB!
1. Выскабливание матки категорически запрещено.
2. Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
3. Тампонада матки не применяется.
4. Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.
Массивные кровотечения в акушерстве
- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.
Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).
Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.
Классификация акушерских кровотечений
1. Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).
2. Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).
Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.
Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) ®шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. ® отёк лёгких, ОПН ® шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).
Стадии шока:
1. Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.
2. Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.
3. Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.
Тактика:
1. Остановка кровотечения.
2. Строгий учёт кровопотери.
3. ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).
4. Инфузионно-трансфузионная терапия.
Методы измерения кровопотери:
1. Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.
2. Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили perviasnaturalis).
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.
· Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37°С)).