Акушерство и гинекология (стр. 16 из 48)
Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.
Совершившийся разрыв
Диагностика затруднена. Характерно:
1. Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).
2. Рвота, тошнота, головокружение.
3. Болезненность при пальпации матки.
4. Отсутствие контуров матки.
5. В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.
6. Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.
7. Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.
8. Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.
Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:
1. Признаки кровотечения в брюшную полость.
2. Симптомы раздражения брюшины.
3. Матка гипо- или атонична.
4. Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.
Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.
Объём операции:
1. Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).
2. Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.
3. Экстирпация матки.
Amputatiouterisupravaginalissineadnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Amputatiouterisupravaginaliscumadnexissinistraettubariauteridextra - надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).
Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.
Профилактика разрывов:
1. Рациональное ведение беременности и родов, особенно у женщин с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями матки, с рубцом на матке.
2. Выделение групп риска по разрыву матки (вышеперечисленные).
3. Рубец на матке - относительное показание к КС. Способ родоразрешения зависит от состояния рубца и наличия или отсутствия других показаний к КС. Состояние рубца лучше исследовать до беременности при помощи гистероскопии, гистеросальпингографии, УЗИ, КТ. Состояние рубца во время беременности определяется при помощи УЗИ. Чем больше межгестационный период, тем больше в ткани рубца соединительно-тканных элементов. Если рубец состоятелен, то возможны роды perviasnaturalis, но такая женщина ведётся, как угрожаемая по разрыву матки. Если у женщины остались те же показания к КС, которые были при предыдущей беременности (клинически узкий таз и др) - родоразрешение в сроке 37 -38 нед проводим КС (с предварительной дородовой госпитализацией).
Септический шок
Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов.
Этиология:
1. Гр”+” м/о (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин.
2. Гр”-“ м/о (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин.
Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны)®тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание крови ®ДВС-синдром®нарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, их гипоксия®активация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану (т. е. замкнутый круг).
Стадии септического шока:
1. Тёплая нормотония
· за несколько часов до яркой клиники появляется повышение температуры до 38°С и выше, озноб, немотивированная одышка (ЧДД - 30-60 в мин), тахикардия, изменение поведенческой реакции (может быть психомоторное возбуждение).
2. Тёплая гипотония (5-8 часов)
· характерна артериальная вазодилятация (СД менее 90 мм рт ст), повышение температуры до 39-40°С, эритродермия, может быть акроцианоз, петехиальная сыпь; слизистые: гиперемия, конъюнктивит; затем развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая); со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе; неврологическая симптоматика: нарушение сознания, головная боль, боли в мышцах. В современных условиях на фоне терапии наблюдается стёртая клиника септического шока, что приводит к поздней его диагностике. Гибель наступает от сердечно-сосудистой недостаточности.
3. Холодная гипотония
· нарастает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, тахипное, температура снижается до 34-35°С, снижается АД. Тахикардия может перейти в брадикардию. Боли в грудной клетке, животе, пояснице, головные боли. Кожные покровы холодные, бледные, липкий пот, акроцианоз, иктеричность (признак печёночной недостаточности), кровоизлияния в местах инъекций (признак прогрессирующего ДВС-синдрома) до коагулопатических кровотечений. Нарастает полиорганная и полисистемная недостаточность.
Диагностика:
1. Наличие гнойного первичного септического очага (чаще всего матка), хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов.
2. Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения.
3. Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния.
Осложнения септического шока:
1. Острая почечная недостаточность.
2. Отёк лёгких.
3. Прогрессирование ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения.
Лечение:
Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.Лечение проводится одновременно по формуле: VIP-PhS
· V - вентиляция (ИВЛ, ГБО и др).
· I - инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции : в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД ³90 мм рт ст , ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез > 30 мл/час.
· Р - поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой.
· S - специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу).
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-8 часов проводится экстирпация матки с трубами без яичников (если нет показаний к их удалению)
сепсис
Это самостоятельное заболевание, но он, как правило, возникает вторично на фоне существующего первичного гнойного септического очага. Флора чаще всего смешанная. Генерализация септического процесса после родов связана со снижением клеточного и гуморального иммунитета у родильниц. У женщин с сепсисом роды затяжные, травматичные, безводный период длительный, имеется задержка частей последа в матке. Большое значение имеет стресс в родах, кровопотеря и гестоз.
Патогенез: при инфицировании родовых путей (в частности матки) с остатками сгустков крови, плацентарной ткани или децидуальной оболочки создаются условия термостата, которые способствуют быстрому размножению микроорганизмов (а/б не эффективны, так как они в цель не попадают). Вследствие иммунодефицита происходит генерализация процесса.
Формы сепсиса:
1. Септицемия (на 2-3 сутки).
2. Септикопиемия (на 6-9 сутки после родов).
Диагностика:
1. Наличие первичного гнойного очага.
2. Высокая лихорадка.
3. Обнаружение возбудителя в крови (лишь в 25% случаев)
Септицемия: повышение температуры, повторяющиеся ознобы, быстро нарастает интоксикация (изменение поведенческой реакции, характерна заторможенность, спутанность речи), полиорганная и полисистемная недостаточность (тахикардия, малый, частый пульс, снижение АД, тахипное, кожные покровы бледные с серо-синим оттенком, гепатоспленомегалия, жидкий, обильный, зловонный стул, вздутие кишечника). ОАК: лейкоцитоз, токсическая зернистость, анемия.
Септикопиемия: токсическая фаза, в основе - интоксикация, увеличение всех признаков полиорганной и полисистемной недостаточности; появляются новые гнойные очаги (чаще всего в лёгких, почках, печени, мозге)® клиника нарушений в данном органе. Поэтому септикопиемия протекает волнообразно. Если гнойный отсев происходит в эндокард, то развивается септический эндокардит® гибель. Длительность септикопиемии около 2 недель. Затем может быть переход в хрониосепсис.
Лечение:
1. Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.
2. По отношению к первичному очагу инфекции применяется хирургическая тактика: удаление или опорожнение матки. Опорожнение проводится при кровотечении, подозрении на остатки в полости матки плацентарной ткани, гематометре, или лохиометре, субъинволюции матки сочетании с кровянистыми выделениями, не поддающимися консервативной терапии в течение 3-5 дней. Опорожнение полости матки проводится путём аспирации (до 5 дней послеродового периода) или abrasiocaviuteri (после 5 дней послеродового периода).
3. После опорожнения устанавливают аспирационно-промывной дренаж или проводят длительное промывание матки дезинфицирующими растворами.
4. Антибиотикотерапия: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем с учётом чувствительности. Длительность антибиотикотерапии - 2-3 нед. Обязательно сочетание 2-3 антибиотиков (например, аминогликозиды и цефалоспорины). Не сочетаются тетрациклины, левомицетины и макролиды).
5. Гемо- и лимфосорбция, УФО крови.
6. Инфузионная терапия (борьба с гиповолемией, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления). Программа инфузионной терапии: 1 нед - 3-3,5л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 2:1), 2-ая нед - 2-2,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 3:1), 3-я нед - 0,8-1,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 1:1,5).