В конце срока беременности значительно изменяется функция печени и почек, участвующих в выведении и метаболизме препаратов. В результате клиренс одних препаратов может увеличиваться, а других - снижаться со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями.
Например, в период беременности концентрация в крови таких препаратов, как вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, может снижаться настолько, что это потребует коррекции доз под контролем их уровня в крови.
Итак, выбор препаратов для лечения в период беременности является довольно-таки трудной клинической задачей, при решении которой необходимо учитывать как влияние препаратов на плод, так и влияние беременности на обмен препаратов.
Во время беременности очень часто у рожениц возникают инфекции мочевого тракта, Предпочтение в этих случаях отдают пенициллинам (при условии отсутствия аллергии к ним) по сравнению с тетрациклинами. Рекомендуется избегать назначения ко-тримоксазола (бисептола, бактрима) для лечения этой инфекции, так как один из его компонентов, триметоприм, на ранних сроках беременности может быть причиной развития волчьей пасти у плода, а другой его компонент, сульфаниламид, на последних сроках беременности способен проникать через плаценту и вытеснять билирубин из его связей с белками у плода, что сопровождается соответствующими фармакокинетическими и клиническими последствиями.
Следует помнить о том, что антибиотики-аминогликозиды поражают восьмую пару черепно-мозговых нервов, приводя к снижению или утрате слуха. Стрептомицин определенно поражает слуховой нерв, поэтому его не следует назначать беременным. Хлорамфеникол (левомицетин) также небезопасен в последние месяцы беременности, так как может вызвать сердечно-сосудистый коллапс у новорожденных.
Лечение зпилепсии у беременных -- еще одна трудная клиническая задача, поскольку многие противоэпилептические средства обладают тератогенными свойствами. Этот эффект, как правило, зависит от дозы. В этой связи лечение противоэпилептическими препаратами необходимо проводить под контролем их концентрации в крови.
Повышенное артериальное давление у матери является довольно частой причиной гибели плода, особенно когда гипертония сочетается с протеинурией. Примечательно, что в Великобритании гипертония является ведущей причиной смерти у беременных.
Наиболее широко в качестве антигипертензивного средства у беременных используется метилдофа. Этот препарат значительно снижает артериальное давление и уменьшает число абортов у больных с эссенциальной гипертензией. Метилдофа не тератогенен.
Во время беременности возможно применение бета-адреноблокаторов, которые также не тератогенны.
Диуретические средства противопоказаны для лечения гипертензии во время беременности, так как у этих больных уже имеется ряд нарушений водного баланса и диуретики еще в большей степени могут влиять на перфузионные процессы плодоплацентарной зоны.
Лекарства и вскармливание грудным молоком
Влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребенку через грудное молоко во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери.
В табл. 3 дается перечень препаратов, концентрация которых в молоке кормящей женщины достигает довольно высоких величин и может оказывать нежелательное воздействие на ребенка.
| Лекарства | Побочные эффекты |
| Алкоголь | Головокружение, задержка роста, синдром Кушинга, снижение выработки молока |
| Амфетамины | Раздражительность, нарушение сна |
| Бромокриптин | Угнетение лактации |
| Левомицетин | Угнетение костного мозга. тошнота, отказ от еды |
| Циметидин | Угнетение кислотности желудка у ребенка, угнетение обмена лекарств, стимуляция ЦНС |
| Кокаин | Синдром отмены, судороги, нарушение поведенческих реакций |
| Циклофосфамид | Угнетение иммунитета |
| Циклоспорин | Потенциальная нефротоксичность |
| Доксорубицин | Кардиотоксичность и угнетение костного мозга |
| Эрготамин | Тошнота, рвота, судороги, угнетение лактации |
| Соли золота | Сыпь, воспалительное поражение почек и печени |
| Героин | Развитие наркотической зависимости у новорожденных |
| Иод125 | Угнетение функции щитовидной железы |
| Иод121 | Риск развития рака щитовидной железы |
| Изотретиноин | Возможны опухоли |
| Литий | Нарушение функции ЦНС, сердечно-сосудистые нарушения |
| Метадон | При резкой отмене - синдром отмены опиата |
| Метимазол | Снижение функции щитовидной железы, использование пропилтиоурацила как альтернативного средства |
| Метотрексат | Угнетение иммунитета |
| Метронизадол | В молоке грудной железы присутствует в той же концентрации, что и в плазме крови женщины, поэтому возможно проявление мутагенных и канцерогенных эффектов |
| Морфин | Развитие привыкания |
| Фенциклидин | Геморрагии |
| Галлий | Угнетение костного мозга |
| Салицилаты | Метаболический ацидоз, сыпь; в качестве альтернативы предлагается парацетамол |
| Тинидазол | В грудном молоке присутствует в той же концентрации, что и в плазме матери, поэтому возможны мутагенные и канцерогенные эффекты |
Женщине следует избегать лечения этими препаратами в период грудного вскармливания.
табл. 4 Препараты, которые следует использовать с
осторожностью в период лактации
| Лекарства | Побочные эффекты |
| Антациды с алюминием | Задержка развития |
| Амантадин | Задержка мочи, тошнота, сыпь на коже |
| Атропин | Угнетение лактации, антихолинергические эффекты |
| Хлорпромазин | Головокружение, летаргия, гинекомастия у мальчиков, галакторея у девочек |
| Диазепам | Седативный эффект, аккумуляция у детей |
| Доксепин | Бледность, утрата ответной реакции |
| Эстрогены | Феминизация |
| Индометацин | Судороги |
| Изониазид | Развитие дефицита пиридоксина (витамин В6) |
| Нитрофурантоин | Гемолиз у детей с дефицитом гпюкозо-6-фосфат дегидрогеназы |
| Налидиксовая кислота | Гемолитическая анемия |
| Новобиоцин | Гипербилирубинемия |
| Антикоагулянты | Цефалогематома, повышение риска кровотечений |
| Оральные контрацептивы | Увеличение грудной железы, снижение продукции молока и содержания белка, феминизация, снижение веса тела |
| Фенобарбитал | Седативный эффект, снижение ответной реакции, метгемоглобинемия, ослабление сосательного рефлекса |
| Фенитоин | Метгемоглобинемия |
| Преднизон | Угнетение роста, угнетение функцин надпочечников |
| Сульфаниламиды | Повышение риска окраски склер, аллергические реакции, желтуха новорожденных |
| Метотрексат | Угнетение иммунитет |
| Теофиллин | Раздражительность, нарушения сна |
| Толбутамид | Желтуха, гипогликемия |
Американская академия педиатрии (ААП) подготовила информационный справочник, включающий данные о способности различных препаратов и химических соединений проникать в грудное молоко женщины.
В справочнике суммированы все данные литературы по этому вопросу, и последующие издания будут содержать информацию, основанную на сообщениях, поступающих от врачей в ААП и FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США). Целью такого издания является помочь врачам ориентироваться в этих вопросах и назначать своим пациентам безопасные лекарственные средства.
В перечень препаратов, противопоказанных для применения в период кормления, вошли, например, бромокриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, метотрексат. Такие рекомендации в отношении этих препаратов связаны с наличием у них иммунодепрессивных и канцерогенных свойств. В этот перечень вошли также литий, зрготамин и фениндион.
Как выяснилось, литий очень хорошо проникает в грудное молоко (50% от концентрации в крови матери). Два других препарата включены в этот перечень в связи с тем, что были зарегистрированы побочные реакции у детей в виде тошноты, рвоты, судорог и увеличения уровня протромбина и тромбопластинового времени соответственно. Матери этих детей принимали в одном случае эрготамин для лечения мигрени и в другом -- фениндион в качестве антикоагулянта в рекомендуемых дозах.
Шесть других препаратов -- 5%-ная аминосалициловая кислота, ацетилсалициловая кислота, сульфасалазин, фенонбарбитал, примидон и клемастин вошли в список как потенциально опасные при попадании в организм ребенка через грудное молоко. Были за регистрированы единичные случаи развития у детей побочных реакций, характерных для этих препаратов. Противопоказания к их назначению не являются абсолютными.
Соответствующие перечни сделаны для радиофармацевтических, психотропных препаратов и лекарств, вызывающих злоупотребление.
Препараты трех последних групп вредны не только для плода, но и для матери.
Врачам рекомендуется руководствоваться этими данными до получения дополнительной и более достоверной информации. Кроме того, рекомендуется очень взвешенно подходить к назначению препаратов кормящим женщинам.