4. Разрушение воспалительных очагов на ш.м.
· ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается ® кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.
· Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.
· Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.
· Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.
5. Стимуляция эпителизации после деструкции: солкосериловая мазь, синтомициновая эмульсия, метилурациловая мазь, гелий-неоновый лазер стимулирует образование полноценного эпителия.
Эктропиум
Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.
Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания ® дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).
Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.
Лечение
1. При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.
2. При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале ® заживление оставшейся части.
3. Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).
Полипы и гиперплазия ш.м. и шеечного канала
Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:
* мягкие - содержат больше железистой ткани
* фиброзные - больше стромы
* аденоматозные
Цвет - от красного до фиолетового.
Чаще встречаются у женщин после 40 лет.
Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.
Диагностика: Биопсия
Лечение
1. откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.
2. иссечение полипа на ш.м.
3. диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).
В 10-15% возникают рецидивы.
Лейкоплакия
Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).
Формы:
1. Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.
2. Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).
Этиология недостаточно изучена:
1. Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза
2. Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.
Клиническая картина - бессимптомная.
Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.
Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.
Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.
Эритроплакия - это участок темно-красного цвета, выдающийся над поверхностью ш.м., чаще одиночный.
Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!
При пробе Шиллера она исчезает.
Тактика - наблюдение или экстирпация.
Папиллома - разрастание в виде “цветной капусты“ на ш.м. белого цвета.
Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.
ЗППП - СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Классификация
1. Вирусные
· простого герпеса - тип 2 (ВПГ2 -генитальный). (ВПГ1 - оральный - “до пояса“ )
· вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.
· ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.
· ВМЧ инфекция.
· Вирус гепатита В.
2. Хламидии (15 серотипов)
· хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.
· урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.
3. Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).
4. Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:
· гонорея
· Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)
· спирохетозы (СИФИЛИС - Treponema pallidum)
5. Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)
6. Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)
Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.
Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.
Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).
Диагностика
1. Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.
2. Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.
3. Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.
Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:
1. элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.
2. ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.
Т.е. инфицирование происходит при помощи элементарных телец ® прикипают к эпителию ® образуют общий канал в мембране эпителия, через который проникают в клетку ® постепенно превращается в ретикулярное тельце (благоприятная среда для размножения и метаболизма) ® развитие микроорганизмов и гибель клетки ® выход возбудителя (сотни хламидий) ® поражение новых клеток цервикального канала, эндометрия и даже брюшины.
Инкубационный период до 30 дней.
Клиника
Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.
Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).
При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.
Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость ® образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.
Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.
1. РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом ® микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)
2. ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При ³IgG с титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).
3. Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.
Принципы терапии:
1. Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия
2. Антибактериальная терапия
3. Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.