Группа риска:
1. Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).
2. Юные первородящие (до 18лет).
3. Возрастные первородящие.
4. Многоплодие.
5. Многоводие.
6. Ранний гестоз.
7. Поздний гестоз при предидущих беременностях.
8. Резус-конфликт.
9. Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности
Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.
В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) ® спазм сосудов плаценты® диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов ® гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛ®продукты пероксидации повреждают клеточные мембраны®повышается проницаемость клеточных мембран ® выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой ® образование отёков и гиповолемия ® спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).
Коагуляционная теория : в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС ® полиорганная и полисистемная недостаточность.
Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.
Клиника и диагностика поздних гестозов:
1. Поздние симптомы:
· синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).
· Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.
Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести ; более 12 баллов - тяжёлый. Пример диагноза: Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне гипертонической болезни 1 ст.
2. Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).
· ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.
· Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.
· ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.
· б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.
· Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.
· Коагулограмма (гемостазиограмма)
¨ АВР либо меньше 45, либо больше 70;
¨ Фибриноген - более 5 или меньше 2;
¨ ПТИ - более 110 или менее 80;
¨ Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;
¨ Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.
¨ Уменьшение количества тромбоцитов.
¨ Повышается агрегация форменных элементов крови;
¨ Активирован фибринолиз;
¨ Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).
· Иммунограмма : гипериммунное состояние.
При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.
Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).
Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).
· Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).
· ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.
· Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :
1. Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.
2. Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).
3. Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.
4. Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).
Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность ® эклампсия ® кома.
Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.
Komahepatica- “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.
фазы приступа эклампсии
1. Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).
2. Фаза тонических судорог.
3. Фаза клонических судорог.
4. Кома (может быть различной продолжительности)
Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).
осложнения во время приступа эклампсиии:
1. Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.
2. Отслойка плаценты и гибель плода.
3. Отёк мозга, лёгких.
4. Коагулопатическое кровотечение.
влияние гестоза на плод:
1. Плацентарная недостаточность : по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента ), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома ( отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.
2. Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).
3. Преждевременные роды.
лечение : Проводится только в стационаре : при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):
g постельный режим, диета;
g седативная терапия : настойка пустырника,
валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,
элениум, пироксазин);
g антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);
g физиолечение (электросон)
g диуретики должны назначаться строго по показаниям:
· генерализованные отёки;
· отёк мозга или лёгких;
· острая левожелудочковая недостаточность.
Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию ® спазм сосудов ® прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.
-спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);
-патогенетическая терапия:
1. антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;
2. антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;
-борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;
-лечение плацентарной недостаточности;
-при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.
Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.
первая помощь при эклампсии
1. Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);
2. После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).
3. Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.
4. После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.
5. Интубация и ИВЛ.
6. Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.
7. В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.
Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.