ВК характеризуется следующими клиническими симптомами:
- обильные или умеренные творожистые выделения из влагалища;
- зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов;
- усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта;
- неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.
Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы, сопровождающимся развитием таких клинических проявлений, как вульвит, кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит. При этом в исследуемом материале обнаруживаются клетки гриба в количестве от 1000 КОЕ/мл. Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов у беременных женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных. При беременности развитию кандидоза способствуют сдвиг рН влагалищного отделяемого в более кислую сторону, гормональные изменения в организме, которые ведут к снижению клеточного иммунитета и активности лейкоцитов.
Одной из основных особенностей течения генитального кандидоза является нередкое сочетание кандида-инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.
Существенными признаками урогенитального кандидоза являются многоочаговость поражения мочеполовых органов грибами, иногда с вовлечением в патологический процесс и внутренних половых органов, а также упорное, хроническое и рецидивирующе течение, резистентное к проводимой терапии. Это можно объяснить глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных веществ.
В ряде случаев при сочетании определенных факторов риска в патологический процесс вовлекаются различные органы и наступает генерализация кандидозно-го процесса.
Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование нескольких, а иногда и всех органов с формированием вторичных метастатических очагов. Генерализованный кандидоз отличается торпидностью течения. При этом нередко отмечаются выраженная лихорадка, реакция со стороны центральной нервной системы, дисфункция желудочно-кишечного тракта, изменения состава периферической крови, гомеостаза, появляются метастатические очаги в органах, из которых выделяется культура грибов рода Candida.
Важно отметить, что в последнее время возросла заболеваемость кандидозом среди новорожденных. Постнатальное инфицирование до настоящего времени остается основным путем передачи инфекции. Развитие кандидоза у новорожденных происходит в результате эндогенной активации грибов рода Candida после внутриутробного заражения или в результате госпитального заражения. рН влагалищного содержимого при ВК колеблется, по данным разных авторов, от 4,5 до 6,7 у небеременных и от 3,8 до 6,0 у беременных женщин.
В зависимости от состояния вагинального микро-ценоза выделяют три формы Candida-èíôåêöèè влагалища:
1. Бессимптомное кандвдоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 10 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве (6-8 lg КОЕ/мл).
2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida наряду с высоким титром лактобацилл при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожже-подобные грибы (чаще в высоком титре обнаруживают на фоне массивного количества (более 10 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.
Диагностика
Диагностика ВК в настоящее время не представляет больших трудностей. Ведущая роль при постановке диагноза ВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95%.
Для изучения микроэкологии влагалища необходима комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого.
Культуральное исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к антифунгальным препаратам и сопутствующую бактериальную флору.
Простым методом определения микроэкологической формы ВК является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Она позволяет установить общее количество микробов-ассоциантов и по их морфологическим и тинкториальным свойствам определить принадлежность к облигатно анаэробным видам или лактобациллам. Микроскопическое исследование является наиболее доступным методом диагностики ВК, легко выполнимым в амбулаторно-поликлинических условиях. Исследование проводят в нативных и окрашенных препаратах.
В последние годы в клинической практике с большим успехом применяют методы экспресс-диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале. Использование экспресс-диагностикумов является весьма перспективным, оно не требует больших затрат времени, проведение таких анализов несложно, но требует определенных материальных расходов.
В стерильную пробирку помещена среда, на которую наносят выделения из влагалища, взятые при осмотре. Рост на среде учитывают через 24 часа выдержки в термостате при температуре 37 °С или через 3 сут при комнатной температуре. Рост колоний с коричневым пигментом свидетельствует о наличии грибов C.aibicans.
Своевременная диагностика ВК не всегда возможна, так как клинические проявления данного заболевания весьма многообразны и нередко носят неспецифический характер. Тяжелые формы ВК часто сопровождаются нарушениями со стороны клеточного звена иммунитета, однако реакции гуморального иммунитета, как правило, сохранены.
В комплексной диагностике кандидоза используют определение титров антител к грибу-возбудителю в сыворотке крови. Однако этот метод диагностики недостаточно эффективен из-за высокой частоты ложноотрицательных и ложноположительных результатов .
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить этиологию заболевания. Вместе с тем, при кольпоскопии выявляют изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: йоднегативные участки, размер и количество которых зависят от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании представляется возможным также диагностировать субъективно бессимптомные формы кольпита. При расширенной кольпоскопии признаки кольпита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде манной крупы), часто с выраженным сосудистым рисунком.
Таким образом, диагностика ВК должна быть комплексной, клинико-микробиологической, а среди лабораторных методов исследования предпочтение должно быть отдано культуральной диагностике (посеву вагинального отделяемого). Этот метод позволяет опредлить этиологию заболевания, видовую принадлежность и количество возбудителя. Культуральное исследование является методом выбора и при контроле эффективности лечения. Параллельно проводимая микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, позволяет оценить сопутствующую грибам микрофлору (облигатные анаэробы или лактобациллы), от которой должен зависеть выбор рациональной этиотропной терапии.
Лечение
В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения.
Для лечения ВК используют как специфические, так и неспецифические методы лечения.
К неспецифическим методам терапии относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных препаратов основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможение размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются этиотропными ввиду того, что они не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием. Кроме того, недостатком этих методов является необходимость проведения лечебных процедур медицинским персоналом, многократность обработок, что в свою очередь может привести к тому, что остается риск задержки в криптах влагалища клеток гриба, а значит - более частого рецидивирования процесса.
В настоящее время в соответствии с классификацией Страчунского Л.С. (1994) для лечения ВК используются следующие основные противогрибковые препараты:
- препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В,;
- препараты имидазолового ряда: кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол;
- препараты триазолового ряда: флуконазол, интра-коназол;
- прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие.
Одним из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза был нистатин, который по химической структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен, и, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается в желудочно-кишечном тракте и большая чать его выделяется с калом. Биодоступность нистатина не превышает 3-5%. Как правило, нистатин применяют по 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки в течение 10-14 дней.