акушерская тактика при гестозах
1. Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.
2. Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:
· при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;
· средней степени тяжести - в течении 7 дней;
· тяжёлой степени - в течении 2 дней;
· преэклампсии - в течении 6-8 часов.
Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.
Роды через естественные родовые пути : при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.
Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).
план ведения родов при гестозе
(образец)
“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:
Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе :
1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
2. Внутриутробная гипоксия плода.
3. Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов ® уменьшение сократимости).
4. Прогрессирование тяжести гестоза.
5. Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).
Затем пишем : “ Для профилактики осложнений:
1. отслойки - ранняя амниотомия;
2. внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;
3. аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.
4. пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;
5. кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”
6. эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.
ведение ГРУППЫ риска по гестозам
- электросон ;
- спазмолитики;
- дезагреганты;
- необходима консультация терапевта;
- можно женщину поместить в санаторий для б/р.
При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.
Родовой акт
Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении a-рецепторов матка сокращается, а при возбуждении b-рецепторов - расслабляется.
Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.
Рецепторы к PgE2a - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается ® количество рецепторов к Pg® количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина ® повышение сократимости.
Серотонин способствует [Са] в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует b-рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует a-рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают a-рецепторы ® матка сокращается.
В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует a-рецепторы.
Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.
Различают :
1. Подготовительный к родам период.
2. Прелиминарный период (ложные роды).
3. Истинные роды.
Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется ® опускается головка® опускается дно матки ® опускается диафрагма ® легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки
Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.
Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).
Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.
принципы управления родовым актом
(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)
1. Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.
2. Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.
Методы родоразрешения :
· Роды через естественные родовые пути (Perviasnaturalis).
· Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.
· Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).
· Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.
3. Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.
4. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.
5. Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.
6. Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.
методы определения начала родов
1. Токограмма
2. Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).
3. Внутренняя токография.
4. Радиотелеметрия.
Интерпретация токограммы
1. Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.
2. Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.
3. Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.
4. Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.