2. Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.
3. Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.
4. Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.
5. Все остальные размеры малого таза = 11см.
Поперечно-суженный таз
Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз:
· 1 степень сужения - 11,5-12,5 см.
· 2 степень сужения - 11,5-10,5 см.
· 3 степень сужения - менее 10,5 см.
Диагностика:
1. Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.
2. Острый лонный угол.
3. Сближение седалищных остей.
4. Лёгкая достижимость терминальной линии.
5. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).
6. Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).
7. Мужской тип телосложения.
Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.
Особенности биомеханизма родов:
1. Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).
2. Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).
Таз суменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза
Характерно:
1. Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.
2. Удлинение крестца.
3. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.
4. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).
Особенности биомеханизма родов:
· Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.
· Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.
Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.
Ведение беременности:
1. Анамнез.
2. Акушерский анамнез.
3. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).
4. Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.
5. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).
6. Провести анатомическую оценку таза.
Ведение родов:
1. При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.
2. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.
Возможные осложнения в родах:
1. Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.
2. Неправильное вставление головки.
3. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.
4. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), мертворождения.
5. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.
6. Клинически узкий таз.
Профилактика осложнений при родах с узким тазом :
1. Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.
2. Перинео- и эпизиотомия.
3. Функциональная оценка таза в родах.
Признаки клинически узкого таза:
1. Неправильное вставление головки.
2. Положительный признак Вастена.
3. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.
4. Симптомы угрожающего разрыва матки.
5. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.
6. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).
При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.
Прерывание беременности в ранние сроки
Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится до 12 нед, по соц. показаниям - до 22 нед, по мед показаниям - в любом сроке.
Противопоказания к прерыванию беременности :
· Острые и подострые заболевания женских половых и соседних органов.
· Гонорея.
· Лихорадочное состояние.
· Подозрение на внематочную беременность.
Соц. показания для искусственного прерывания беременности:
· Инвалидность 1 и 2 гр у мужа.
· Смерть мужа во время беременности.
· Пребывание 1-го из супругов в местах лишения свободы.
· Хотя бы один из родителей официально имеет статус безработного.
· Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
· Женщины не состоящие в браке или при расторжении брака во время беременности.
· Беременность в результате изнасилования.
· Отсутствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.
· Женщина-беженец (переселенец).
· Многодетность.
· Наличие в семье ребёнка-инвалида.
· Доход на 1 члена семьи менее 1-го прожиточного минимума в данном регионе.
Для получения направления на прерывание беременности женщина обращается в женскую консультацию или к семейному врачу. Если беременность прерывают по мед. показаниям необходимо заключение комиссии. Перед направлением на прерывание беременности проводится обследование: ОАК, РВ, бактериоскопическое обследование мазков из влагалища, первоберемнным женщинам - определение резус-фактора. В поздние сроки женщина подлежит более полному клиническому обследованию (как перед операцией): б/х (трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, остаточный азот), гемостазиограмма, иммунограмма, ЭКГ и др.
Методы прерывания беременности:
1. Вакуумаспирация (мини-аборт)- проводится в амбулаторных условиях при задержке до 20 дней. Проводится под цервикальной анестезией или парацервикальной анестезией. Суть операции: берут эластичный катетер, который подключается к электроотсосу, последний вводят в полость матки и аспирируют плодное яйцо.
2. Выскабливание полости матки или вакуумэкскохлеация проводятся после 20 дней до 12 нед. Проводится в стационарах дневного пребывания, стационарах 1-го дня, в многопрофильных больницах. Вакуумэкскохлеация - сначала кюреткой механически убирают содержимое, а затем это всё отсасывается через металлическую трубку.
3. Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 нед) - проводится в условиях многопрофильного стационара или в специальных отделениях род. домов:
· амниоцентез - пункция амниона с целью извлечения амниотической жидкости и введение фарм. препаратов с целью плодоразрушения. Фарм. препараты : 20% р-р NaCl или энзапрост. Расчёт ввода в-в: эвакуировать - 5 мл на 1 нед беременности, вводить - 6 мл на 1 нед беременности. Методики: а) трансцервикальная (прокол оболочек пузыря через цервикальный канал); б) трансабдоминальный (пункция амниона через переднюю брюшную стенку под местным обезболиванием), положительными сторонами которого является отсутствие условий для инфицирования матки. Перед амниоцентезом назначают ГВГКФ;
· амниотомия с наложением кожно-головных щипцов (при нежизнеспособности или гибели плода). Назначают ГВГКФ (минимальная доза простагландинов = 5 мг.
· малое КС (т.к. в малом сроке). Используется наркоз, если необходимо сделать женщине последующую стерилизацию. Операция аналогична КС.
Противопоказания для введения гипертонических растворов при проведении амниоцентеза: гипертензия, заболевания почек.
Противопоказания для введения простагландинов: органические заболевания сердца, гипертензия, тяжёлые заболевания дыхательной системы, заболевания почек (энзапрост - нельзя, простенон - можно).
Мед. показания для прерывания беременности:
· Активный туберкулёз.
· Вирусный гепатит.
· Сифилис.
· Краснуха.
· Онкопатология.
· Эндокринная патология (тяжёлый и средней тяжести тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет, сахарный диабет у обоих супругов).
· Болезни крови (апластическая анемия, пурпура и др).
· Психические расстройства (психозы, хрон. алкоголизм, наркомания, токсикомания, состояние лекарственной зависимости, олигофрения).
· Болезни нервной системы и органов чувств (воспаление ЦНС, эпилепсия, отслойка и дефект сетчатки, глаукома).
· Болезни системы кровообращения (активный ревматизм, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, ГБ 2 и 3 ст, ИБС, миокардиты).
· Болезни органов дыхания (стеноз гортани и тяжёлая БА).
· Болезни органов пищеварения : ЯБ желудка и ДПК, заболевания поджелудочной железы в стадии обострения.
· Болезни мочевыделительной системы (острый и хронический Гн).