При начинающихся родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки(укорочение, нередко сглаженность, канал проходим для пальца). Частонаблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.
Для начавшихся преждевременных родов характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см), чтосвидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.
При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:
1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;
2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, егоположение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений извлагалища (слизистые выделения, околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;
3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие,начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцирована.
При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих илиначинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным инаправленным на:
1) снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;
2) повышение жизнедеятельности плода: профилактика гипоксии плода и СДР плода;
3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).
Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов.
Лечебно-охранительный режим:
1. Психотерапия, применение седативных средств:
2. Покой.
3. Качественное, полноценное, витаминизированное питание; регуляция функции кишечника.
4. Спазмолитические препараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл.в/м 2–4 раза в сут., 2 % р-ра папаверина гидрохлорида по 2 мл. в/м 2–3раза в день.
5. Средства, снижающие активность матки:
- 25 % р-ра магния сульфата, 5,0 в/м 2–4 раза в сутки
- назначение токолитических препаратов – партусистена
- ингибиторы простагландинов – индометацин.
6. Не медикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).
7. Физиотерапия – электрофорез магния синусоидальным модулированным током.
8. Лечение экстрагенитальной патологии и осложнений беременности(гипертоническая, гипотоническая болезнь, гипотония, болезни почек,печени, анемия, токсикозы беременных, коррекция нарушений функции щитовидной железы, санация очагов инфекции).
9. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг внутрь, аскорбиновая кислота0,1 г 1 т. 2 раза в день, поливитамины по 1 др. 2-3 раза в день.
10. Гормональная терапия.
11. Профилактика СДР плода.
Методика применения ß-миметиков. В терапии угрожающих и начинающихся родов наибольшее применение в современных условиях получилиß-миметики, или токолитики. Это группа веществ, специфически действующих на ß-рецепторы и вызывающие релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрита-нейрогормона, освобождающегося пристимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитические препаратыэтого ряда стимулируют преимущественно ß2-рецепторы матки и бронхов.Их влияние на ß1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выражено.Токолитики, блокируя сократительную активность матки, вызывают расслабление миометрия и сосудов, улучшают маточно-плацентарное кровообращение, положительно влияют на плод.
Схема применения партусистена (гинипрала) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена разводят в 250–400 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5–8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15–20 капель в минуту в течение4–12 ч. В случае положительного эффекта за 15–20 минут до окончаниявнутривенного введения препарата следует начать оральное применениепартусистена в дозе 5 мг. 4–6 раз в сутки или 2,5 мг через 2–3 часа.Через 2–3 дня в случае прекращения сократительной деятельности маткидозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. Препарат можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. Следует отметить, чтоприменение партусистена в суппозиториях более эффективно и сопровождается менее выраженными побочными действиями.
Через 5–10 минут после начала внутривенного введения ß-миметиковбеременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30–40 минут боли и сократительная активность маткипрекращаются.
2. Течение и ведение преждевременных родов
Течение преждевременных родов характеризуются рядом особенностей:
1. Преждевременные роды почти в 45 % случаев начинаются преждевременным излитием околоплодных вод.
2. При преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности (3,2 %), дискоординация, чрезмерная родовая деятельность (18,8 %), а также тазовое предлежание плода (6,0–7,0 %), предлежание и выпадение петель пуповины(1,8 %), неправильное положение плода.
3. Преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными(14,7 %) в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности.Болезненные родовые схватки наблюдаются у 77 %.
В то же время продолжительность родов может увеличиться вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил.
4. При преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормальнорасположенной плаценты или предлежания плаценты. Нередко наблюдаетсятакже кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие задержки частей плаценты.
5. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит), а также в 25,6% уже имеется инфекция мочеполовой системы, кольпит и др. очаги.
6. В родах часто наблюдается гипоксия плода. Недоношенный плодпретерпевает длительную хроническую гипоксию, адаптационные способности его резко снижены.
Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологическиеконцентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.
Тактика ведения преждевременных родов.
Ведение преждевременных родов зависит:
-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);
- от срока беременности;
- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);
- состояния матери;
- состояния плода;
- степени раскрытия шейки матки;
- наличия или отсутствия признаков инфекции;
- наличия родовой деятельности и ее выраженности;
- наличия и характера кровотечения.
В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.
Консервативно-выжидательная тактика показана:
- при хорошем состоянии матери и плода;
- при целом плодном пузыре;
- при сроке беременности до 36 недель;
- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;
- при отсутствии признаков инфекции;
- при отсутствии регулярной родовой деятельности;
- при отсутствии осложнений беременности;
- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;
- при отсутствии ВПР у плода.
Ведение преждевременных родов.
Исход беременности для плода при преждевременных родах во многомопределяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих кпреждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.
Основные принципы ведения преждевременных родов.
1. максимальное обезболивание родов;
2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности,вставлением и продвижением предлежащей части плода);
3. терапия внутриутробной гипоксии и предупреждение асфиксии плода и новорожденного (мониторный контроль в родах за состоянием плода);
4. профилактика травматизма матери и плода.
Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.
Консервативно-выжидательная тактика.
Возможность пролонгирования беременности при нарушении целостиоболочек должна тщательно анализироваться и решаться в каждом случаеиндивидуально, т.к. длительный безводный период способствует возникновению гнойно-септических послеродовых заболеваний у матери и новорожденного.
Условия для сохранения беременности:
-продольное положение плода;
- отсутствие родовой деятельности;
- отсутствие признаков инфекции;
- отсутствие симптомов внутриутробного страдания плода;
- отсутствие ВПР плода;
- отсутствие осложнений беременности;
- отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных.
Активная тактика ведения преждевременных родов показана:
1. наличие регулярной родовой деятельности;
2. раскрытие шейки матки более 4 см, при сроке беременности более34 недель, или массе плода более 2000 г, продольном положении плода;
3. наличие признаков инфекции;
4. внутриутробное страдание плода (гипоксия, гипотрофия, изосерологическая несовместимость);
5. тяжелые соматические заболевания беременной;
6. наличие осложнений, связанных с беременностью и не поддающихсялечению (гестозы, многоводие);
7. ВПР плода.
Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути.