3. Способы досрочного родоразрешения
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелыеформы токсикоза беременных, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии); плоду (гипотрофия плода, перенашивание беременности); сахарный диабет у матери, изосенсибилизация) или здоровью матери и плода (многоводие и др.), а также при внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других его аномалиях развитиявозникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности(родовозбуждение) до предполагаемого срока родов или при доношенной(переношенной) беременности.
Родовозбуждение проводят при целом плодном пузыре и в случае егоотсутствия (преждевременное излитие вод).
Основными критериями успеха при родовозбуждении являются готовность женского организма к родам и наличие такого важного показателя,как "зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов: окситоциновый, маммарный идр. указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода наискусственно вызванные схватки.
Если шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", то создают гормональный фон путем введения фолликулина или эстрадиола дипропионата (20000 ЕД.), синестрола (10 мл.) в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстрогенныегормоны вводят 3–4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5–1мл.) внутримышечно с интервалом 1–2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20–25 минут.
Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2–3 часа) капельным внутривенным введением окситоцина спростагландином.
Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно мониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.
С целью родовозбуждения с успехом можно использовать оральное,экстраамниальное, вагинальное введение простагландинов и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). Иногда прибегают к отслаиванию нижнегополюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения. Его можно использовать перед проведением амниотомии.
Различают:
1. истинные (биологическое) перенашивание беременности.
2. мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенокрождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), ижизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считатьбеременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.
Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестическихи объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.
К клиническим симптомам перенашивания обнаруживаемым после родов,относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины,мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижениетургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (режегипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурацияголовки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков.
Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:
1. определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле,Скульского, Жорданиа, "календарю беременности" и др.;
2. проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего ("зрелость" шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;
3. проведение электро- ифонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвуковогосложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарноголактогена;
4. производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);
5. применение нестрессового иокситоциновго тестов.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24–48 ч.
Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами,угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробнойгипоксией плода и антенатальной гибелью плода.
Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25–36%).
- аномалии родовой деятельности, в частности – слабость родовыхсил (14,8–34,9 %) запоздалые роды нередко бывают затяжными (в 3–8раз чаще, чем при доношенной беременности), сопровождается внутриутробнойгипоксией плода.
В связи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в видеклинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательствпри запоздалых родах возрастает в 5–8 раз.
Так наложение акушерских щипцов составляет от 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции – от 3,2 %–7,0 % кесарева сечения от 2,7 % до 27 %.
Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению черезестественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения – анатомически иклинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода,осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих ианомалиями родовой деятельности.
В послеродовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родахчаще (6,4–18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленных сниженной сократительной активностьюматки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 16,1–18,3 %. Наиболее частовстречаются такие осложнения: нагноение раны промежности, эндометрит,тромбофлебит, мастит.
У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской илиэкстрагенитальной патологии, при осложненном акушерском анамнезе, гипоксии плода и др. осложнениях целесообразно родоразрешать путем кесарева сечения до начало родов.
При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3дней (при необходимости 5–7 дней).
В случае преждевременного излития околоплодных вод, а также приугрожающем состоянии плода создается "ускоренный" гормональный фон. Сцелью родовозбуждения можно применять окситоцин или простагландин(в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированное введение окситоцина и простагландина внутривенно.
При маловодии, гестозе и артериальной гипертензии производят амниотомию, затем родовозбуждение. Сокращающие матку средства вводят напротяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде их продолжают вводить еще 15–30мин. после родов. При преждевременном излитии околоплодных вод и "зрелой" шейке матки после создания гормонального фона через 2–4 часаследует приступить к родовозбуждению. Если при преждевременном излитииоколоплодных вод шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", а состояние плода удовлетворительное, то после создания "ускоренного" гормонального фона и при достижении "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение.
При длительном безводном промежутке (более 6 часов) и отсутствиидостаточной "зрелости" шейки матки одновременно создают гормональный фон ипроводят родовозбуждение (в/в простагландин F2 или в комбинации простагландин + окситоцин).
Если эффект от родовозбуждения отсутствует в течение 5–6 часов,особенно при излившихся околоплодных водах, "незрелой" шейке матки, наличиидругой акушерской патологии, развитием внутриутробной гипоксии плода – родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.
Роды запоздалые ведутся под строгим контролем за состоянием роженицы (пульс, артериальное давление), сердцебиение плода (КТГ-контроль), характером сократительной деятельности матки, с максимальнымобезболиванием профилактикой внутриутробной гипоксии плода (каждые 3–4часа).
Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности – выжидательно-активная. При пролонгированной беременностиучитывается биологическая готовность женщины к родам, состояние плода,отягощающие факторы (несвоевременное излитие околоплодных вод, экстрагенитальная патология).