При хорошем состоянии плода и целом плодном пузыре проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2–3 дня, электро- и фонокардиография плода, УЗИ за состоянием плода и плаценты) до 42 недели.
При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки,крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждениемпри отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.
При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношеннойбеременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.
5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика
Многоплодная беременность – это беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два и большее число плодов.
Роды 2мя плодами и большим числом плодов называются многоплодными.
Причины наступления многоплодной беременности полностью не ясны. Определенную роль играют:
1) наследственность (известны семьи, в которых многоплодная беременность наблюдается из поколения в поколение);
2) возраст (многоплодная беременность часто наблюдается у женщинболее старшего возраста);
3) количество родов (чаще у многорожавших);
4) применение гормональных препаратов (женщины, которые применяли длительное время эстроген-гестагенные препараты; женщины, которыепроходили лечение гонадотропинами и кломифеном при бесплодии – предрасположены к наступлению многоплодной беременности).
Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух и большего количества одновременно созревших яйцеклеток(полиовулия), а также при развитии двух и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).
Близнецы, образовавшиеся из 2, 3 и т. д. яйцеклеток, называютсядвуяйцовыми (многояйцовыми), возникшие из одной – однояйцовые. Многояйцовые (разнояйцовые) близнецы могут быть одного или различных полов, однояйцовые близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови.
Двуяйцовые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации: 2 плаценты и 2 плодовместилища.
При однояйцовой двойне наиболее часто наблюдается: монохориальный биамниотический тип плацентации (1 плацента и 2 плодовместилища). Но может встречаться: биохориальный биамниотический или монохориальный моноамниотический типы плацентации.
Диагностика.
1) Анамнез (бесплодие, прием гормональных препаратов, у родственников – многоплодная беременность).
2) Клинические и лабораторные исследования: быстрое увеличениематки, не соответствующее срокам беременности (по месячным, по датеовуляции, по коитусу) – особенно в 14–17 недель, низкое расположениепредлежащей части плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода, выслушивание 2хсердцебиений плода.
3) УЗИ в динамике.
4) Исследование мочи на ХГЧ (хорионического гонадотропина) и плацентарного лактогена. При многоплодной беременности содержание этихгормонов в 2 раза выше, чем при беременности 1 плодом.
6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной
Течение многоплодной беременностью часто осложняется гестозом(26–48 %).
Течение родов при многоплодной беременности часто осложнено:
1. Преждевременными родами (30–40 %).
2. Дискоординацией и слабостью родовых сил (10–30 %).
3. Преждевременным и ранним излитием околоплодных вод (15–30 %).
4. Выпадением мелких частей плода и пуповины плода (4–8 %).
5. Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого новорожденного (3–7 %).
6. Иногда, после рождения одного ребенка, второй плод принимаетпоперечное положение в полости матки.
Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативныхвмешательств и пособий в родах.
Особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности определяют сроком беременности, состоянием плодов, характеромродовой деятельности.
Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности(28–36 неделя), целом плодном пузыре, открытии акушерского зева не более 4 см., целесообразно пролонгировать беременность. Назначают: постельный режим, седативные средства, ß-миметические средства, сернокислый магний. При отсутствии эффекта от токолиза и при дородовом излитии околоплодных вод – роды ведут как преждевременные: применяютспазмолитики, анальгетики и наркотики в половинных дозах. Для ускорения созревания ткани легких плодов назначают: мукосольван и этимизолв/венно капельно на физиологическом растворе или глюкокортикоиды(преднизолон или гидрокортизон).
Проводят профилактику внутриутробной гипоксии плодов (аскорбиновая кислота 5 % – 5 мл., глюкоза 40 % – 20 мл., кокарбоксилаза 100 мг. в/веннофракционно).
В случае дородового излития вод и отсутствия готовности шейкиматки к родам создают ускоренный глюкозо-гормонально-кальциево-витаминный фон, назначают 60 мл. касторового масла, через 2 часа ставяточистительную клизму. Через 3–4 часа после создания фона при отсутствии регулярной родовой деятельности – возможно родовозбуждение с помощью окситоцина или простагландина в половинных дозах (2,5 ЕД. ликситоцина или 2,5 мл. простагландинов на 500 мл. физ. раствора). Родостимуляцию проводят также, назначая половинные дозы окситоцина или простагландинов. В родах ведется мониторный контроль за характером родовойдеятельности и сердцебиением плодов.
При многоплодной беременности роды предпочтительно вести черезестественные родовые пути. Показания к кесареву сечению те же, что ипри родах одним плодом.
Во II периоде родов для профилактики травмирования головки плодапроводят пудендальную анестезию новокаином и рассечение промежности.
При быстрых родах применяют: роды на боку, закисно-кислородныйнаркоз, глубокое дыхание женщины во время потуги.
После рождения первого новорожденного тщательно перевязывают конец пуповины, как у плода, так и у матери. Это связано с тем, что дорождения второго плода не всегда можно точно определить тип плацентации, в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть через неперевязанную пуповину первого плода. Кроме кровопотери вторымплодом через пуповину первого, возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов.
При хорошем состоянии роженицы, продольном положении II плода через 5–10 минут после рождения первого ребенка вскрывают плодный пузырь (второй) и под контролем руки выпускают воды. В дальнейшем родыведут выжидательно, при необходимости применяют родостимуляцию окситоцином или простагландинами.
При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечении вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь иприступают к оперативному родоразрешению: если головка находится в полости или в выходе малого таза – накладывают щипцы. Если тазовоепредлежание II плода – плод извлекают за ножку или паховый сгиб. ЕслиII плод расположен поперечно в полости матки - выполняют кесарево сечение. Третий период родов требует особого внимания. Внимательно следят за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят в/мышечно метилэргометрин или в/венно капельно окситоцин с целью профилактики обильного кровотечения. Привозникновении кровотечения и отсутствии признаков отделения последа производят ручное отделение и выделение последа под наркозом. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами.Родившийся послед (первый и второй) внимательно осматривают, чтобы установить его целостность, наличие всех долек и оболочек, исключить наличие дополнительных долек. При осмотре плаценты окончательно диагностируют однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни. Внимательноосматривают родовые пути, ушивают разрывы, эпизираффия.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.
3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина,1974.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
5. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.
6. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.
2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н.Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
3. Неонатология: Руководство для врачей, под ред. Гаврюшова В.В. идр., М., Медицина, 1985.
ТЕМА № 9: ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Шаргаева Н. В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Абортом называется прерывание беременности в течение первых 22 недель. Аборт в течение первых 12 недель называется ранним. По характеру возникновения аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. Неблагоприятные последствия аборта для организма женщин. Он способствует возникновению или обострению воспалительных процессов внутренних женских половых органов, нередко на почве плацентарных полипов, дисфункция яичников, является одной из причин невынашивания беременности, бесплодия. В настоящее время операция искусственного аборта весьма распространена и, по данным ВОЗ, не намечается тенденции к снижению числа таких абортов. Прерывать беременность по желанию женщины разрешено в сроки до 12 недель. Для того чтобы сделать это в более поздние сроки должны быть установлены медицинские показания. Перечень показаний к прерыванию беременности имеется в приказе МЗ РБ.