В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились, число акушерских кровотечений в последовом периоде уменьшилось, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием. Частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 % до 0,9 % и не имеет тенденции к снижению, что объясняется возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств. Особую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хотя ее частота не превышает 0,4–1,4 % по отношению ко всем беременным, однако в 30 % случаев она является причиной кровотечений, приводящих к летальному исходу.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Совершенствование знаний, овладение методами диагностики, профилактики и лечения, оказание неотложной помощи при кровотечении в I и II половине беременности.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, принципы диагностики и неотложной помощи при кровотечениях в I половине беременности, профилактику, группы риска; этиопатогенез, особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, принципы оказания неотложной помощи, тактику ведения беременности, показания к оперативному родоразрешению при кровотечениях во II половине беременности, профилактику группы риска.
Студент должен уметь: установить причину кровотечения в I половине беременности; дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; оказать неотложную помощь; выработать тактику лечения и дальнейшего ведения беременности; провести дифференциальный диагноз кровотечений во II половине беременности; дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией, правильно выбрать врачебную тактику по оказанию неотложной помощи, лечению и ведению; вид родоразрешения.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Группа риска беременных по кровотечению.
2. Причины кровотечения во время беременности.
3. Предлежания плаценты, определение понятия, частота, классификация.
4. Этиология и патогенез предлежания плаценты.
5. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты.
6. Диагностика предлежаний плаценты.
7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.
8. Шеечная беременность. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Патогенез.
10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.
12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
13. Профилактика кровотечения во время беременности.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Группа риска беременных по кровотечению
Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:
- с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.
- в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.
- во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний гестоз, анемия, перенашивание беременности.
Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.
2. Причины кровотечения во время беременности
I. Кровотечения в первой половине беременности:
1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.
2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.
II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.
1. Предлежание плаценты.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.
Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.
Классификация:
1) центральное предлежание внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
2) боковое предлежание предлежат 12 дольки плаценты в пределах зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;
3) краевое нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плод. оболочки;
4) низкое прикрепление плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.
Различают также полное (центральное) неполное предлежание (боковое, краевое).
4. Этиология и патогенез предлежания плаценты
Основная причина предлежания дистрофические изменения слизистой матки. К факторам предрасполагающим можно отнести:
1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;
2) большое число родов, абортов;
3) деформация полости матки, аномалии развития;
4) миома матки;
5) дисфункция яичников и коры надпочечников;
6) инфантилизм;
7) курение;
8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.
Патогенез (теории):
1) первичная имплантация в области перешейка;
2) миграция плаценты из тела матки;
3) возникновение из placentacapsularis.
5. Симптоматология и клиническое течение предлежания
плаценты
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежаний плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервилезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано во II триместре; при боковом и краевом (неполном ) в III триместре или в родах.
Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обследование родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.
Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.
Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.
При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в ранний послеродовый период, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.
В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально.
6. Диагностика предлежаний плаценты
1. анамнез;
2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);
3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной
* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;
* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;
4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;
5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.
При выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:
- госпитализация;
- повторное УЗИ;
- полное клиническое обследование;
- пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.
При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:
- строгий постельный режим;
- спазмолитики;
- токолитики;
- инфузионно-трансфузионная терапия;
- профилактика гипоксии, СДР плода;