- гемостатическая терапия;
- vit. Е, С, В1, В6.
Выбор метода родоразрешения зависит от:
1. объема кровопотери;
2. времени возникновения кровотечения;
3. состояния беременности и плода;
4. состояния родовых путей;
5. срока беременности;
6. формы предлежания и положения плода.
Роды через естественные родовые пути возможны при:
1) частичном предлежании;
2) незначительной кровопотере;
3) хорошей родовой деятельности;
4) хорошо прижатой головке;
5) при соответствии размеров.
Показано:
1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;
2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;
3) спазмолитики;
4) профилактика гипотонического кровотечения;
5) ручное отделение и выделение последа.
7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты
Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.
Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается :строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.
Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с плофиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен ), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).
Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:
а. повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;
б. сочетание небольших кровопотерь с анемией;
в. одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающиеся кровотечение.
В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.
Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.
Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.
Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.
При частичном предлежании плаценты кесарево сечение в родах показано при :
1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;
2) наличие сопутствующей акушерской патологии.
Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.
Шеечная беременность является редкой, но очень тяжелой патологией. Характеризуется она тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале. Шейка матки в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона.
Причинами шеечной беременности могут быть неполноценность слизистой оболочки матки вследствие неоднократных выскабливаний, воспалительных изменений или снижение способности плодного яйца к нидации.
При развитии беременности в канале шейки последняя приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки истончены и растянуты. Тело матки более плотное, чем шейка и меньше ее по размерам.
До 5–6 недели какие либо особые признаки шеечной беременности отсутствуют и, как правило, диагноз уточняется при появлении кровотечения. При обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки, расположение наружного зева, характер кровянистых выделений (яркие, пульсирующие струйкой). Ввести палец в канал, как правило, невозможно.
Попытки лечить таких больных консервативно неэффективны. Инструментальное удаление плодного яйца при шеечной беременности сопровождается усилением кровотечения.
Лечение: операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям. Тампонаду шейки матки можно производить только на время подготовки к операции.
9. Преждевременная отслойка нормально расположенной
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.
Этиология.
Предрасполагающие факторы:
1) поздний токсикоз;
2) гипертоническая болезнь;
3) пиелонефрит;
4) субмукозная миома матки;
5) многоводие;
6) многоплодие;
7) аутоиммунные состояния, аллергия;
8) болезни крови;
9) сахарный диабет;
10) перенашивание;
11) гиповитаминозы (vit. Е).
Механические факторы являются разрешающим моментом:
1) психические и физические травмы;
2) короткая пуповина;
3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;
4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;
5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.
Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:
а. спазм артериол и капилляров;
б. васкулопатия, повышение проницаемости;
в. повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.
Патогенез:
1. Отслойка начинается с геморрагий в deciduabasalis;
2. разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;
3. образование ретроплацентарной гематомы;
4. отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;
5. нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).
Классификация:
1) частичная отслойка
* прогрессирующая
* не прогрессирующая
2) полная
По характеру кровотечения:
1) наружное;
2) внутреннее;
3) смешанное.
10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально
1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;
2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);
3) клиника внутреннего кровотечения;
4) гипертонус матки, напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;
5) пальпация плода затруднена;
6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;
7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.
11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты
а. нет болевого синдрома;
б. кровотечение наружное, алая кровь;
в. обычная форма и консистенция матки, безболезненная;
г. плод хорошо пальпируется;
д. сердцебиение мало страдает;
е. УЗИ;
ж. состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;
з. схватки усиливают кровотечение;
и. нет признаков раздражения брюшины.
12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной
Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:
- выраженности кровотечения;
- состояния матери и плода;
- срока беременности;
- состояния родовых путей;
- состояния гемостаза.
При легкой степени отслойки во время беременности:
- тщательный контроль;
- полное клиническое обследование;
- спазмолитики;
- препараты железа;
- лечение гипоксии плода;
- коррекция нарушений гемостаза.
При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
13. Профилактика кровотечения во время беременности
Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде, своевременное обследование, консультации смежных специалистов и лечение беременных, входящих в группы риска.
Дородовая госпитализация должна быть за 23 недели до срока родов для обследования и подготовки к родам и прогнозирования метода родоразрешения.
Важнейшее значение в профилактике кровотечений имеет рациональное ведение родов. В родах необходим тщательный контроль за течением родового процесса, характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода.
При проведении родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности следует начинать с использования современных эффективных сокращающих средств окситоцина и простагландинов.
Ведение послеродового периода должно быть правильным и бережным, с четким контролем количества теряемой крови.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995. стр.336–346, 357–358.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 169–177.
3. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986. стр. 10–22.
4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1999. стр. 358–395.