12. обезболивающие;
13. на 5–6 сутки – очистительная клизма;
14. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.
Разрывы шейки матки. Классификация:
I степень разрыва – до 2-х см;
II степень – больше 2 см, но не доходящие до сводов влагалища;
III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.
Причины:
1) рубцовые изменения шейки;
2) дистоция шейки матки;
3) оперативные роды;
4) быстрые, стремительные роды;
5) крупный плод;
6) клиническое несоответствие;
7) неправильные предлежания;
8) нерациональное ведение II периода родов.
Диагностика: кровотечение из родовых путей; осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.
Техника наложения швов:
1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;
2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;
3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;
4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;
5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;
6) расстояние между швами не больше 1 см.
Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.
1. наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;
2. ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;
3. накладываются отдельные кетгутовые швы.
Разрывы влагалища. Причины:
- воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
- стремительные роды;
- крупный плод, переношенность;
- оперативное родоразрешение;
- длительное стояние головки в полости таза.
Диагностика.
Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.
Особенности наложения швов:
1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
5) при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди – уретры.
4.Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови
Этиология:
1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;
2) различная акушерская патология.
Хроническая форма:
- эклампсия;
- нефропатия III степени;
- мертвый плод.
Клиника:
1. обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;
2. петехиальная сыпь;
3. гематомы, геморрагии;
4. рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;
5. матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;
6. тяжелая полиорганная патология.
Диагностика:
- анамнез;
- клиническая картина;
- лабораторные показатели:
- время свертывания крови;
- концентрация фибриногена;
- количество тромбоцитов;
- количество ПДФ;
- тромбоэластограмма – гипокоагуляция.
Лечение:
- восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз
- стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат
- глюкокортикоиды
- реополиглюкин.
- приращение, плотное прикрепление дольки
- обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.
Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа.
Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн.,Высш.шк.,1997.
3. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
5. Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991. стр. 422–455.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.
2. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.
3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.
4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.
ТЕМА № 13: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса.
Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Четкая организация мероприятий по профилактике терминальных состояний в акушерстве является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и уменьшения отдаленных последствий для матери и ребенка.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при геморрагическом шоке, терминальных состояниях, эмболии околоплодными водами.
ЗАДАЧИ: Студент должен знать: диагностику и лечение геморрагического шока, методы оценки кровопотери, трансфузионные и лекарственные препараты при лечении кровопотери, клинику эмболии околоплодными водами и неотложную помощь при ней.
Студент должен уметь: оценить кровопотерю, диагностировать геморрагический шок, оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке и эмболии околоплодными водами, рассчитать объемную скорость трансфузии.
ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Эмболия околоплодными водами.
2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве.
3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического шока.
4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.
5. ДВС-синдром в акушерстве.
6. Лечение ДВС-синдрома.
7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
1. Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами – это проникновение амниотической жидкости в кровяное русло матери. Частота заболевания по данным разных авторов – от 1 случая на 8000 до 1 на 48000 родов с высокой материнской смертностью – до 60–75 %. Попаданию элементов околоплодных вод (эпителиальных клеток, волос плода, мекония, сыровидной смазки) и самой амниотической жидкости в кровоток роженицы способствует бурная родовая деятельность с резким повышением внутриматочного давления, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, низкое расположение и предлежание плаценты, неадекватное применение в родах окситотических средств, разрез стенки матки при операции кесарева сечения, артериальная гипотония роженицы при наличии описанных условий. Пути проникновения околоплодных вод в сосуды матери – маточно-плацентарные сосуды, эндоцервикальные вены, зияющие сосуды миометрия.
I. В развитии заболевания различают две фазы. В начальной фазе плотные элементы амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, закупоривают мелкие сосуды легких, вызывая рефлекторный спазм. Вследствие нарушения микроциркуляции возникает гипоксемия и тканевая гипоксия. Уменьшается приток крови к левому сердцу, ведущий к снижению сердечного выброса и развитию сосудистого коллапса. Одновременно, по тем же причинам возрастает давление легочной артерии, вызывая перегрузку правого сердца и отек легких. Высокое давление в легочной артерии приводит к рефлекторному периферическому расширению сосудов и гипотонии в большом круге кровообращения. Таким образом, в I фазе возникает глубокий шок, обусловленный острой легочно-сердечной недостаточностью.
II. В дальнейшем развивается коагулопатическое маточное кровотечение, т. е. попадающая в кровоток околоплодная жидкость вызывает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – это вторая фаза заболевания.
В клинической картине можно выделить такие наиболее часто встречающиеся формы как:
1) форма легочной эмболии, приводящая к внезапной смерти;
2) токсико-аллергическая (анафилактическая) форма;
3) геморрагическая и гипо- и афибриногенемия.
Форма легочной эмболии наблюдается при попадании в сосудистое русло большого количества околоплодных вод с высоким содержанием плотных элементов. Клиника напоминает тромбоэмболию легочной артерии одышка, цианоз, озноб, холодный пот, быстрая потеря сознания. В течение ближайших 5–7 минут наступает смерть от аноксии из-за закупорки ствола и ветвей легочной артерии элементами околоплодных вод и развивающимися вокруг них тромбами. Геморрагическая форма проявляется маточным кровотечением. Она наблюдается в 40–60 % всех диагностируемых случаев эмболии околоплодными водами. Кровотечение проявляется в последовом раннем послеродовом периоде, во время операции, причем кровь не свертывается. Больная погибает от острой кровопотери.
Нарушения свертывающей системы крови возникают с самого начала эмболии. Развивается внутрисосудистое свертывание и как следствие тромбоцитопения, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах. Последующие стадии – коагулопатия и фибринолиз. В легких случаях заболевания оканчивается I стадией, в более тяжелых – сопровождается гипо- и афибриногенемией. В очень тяжелых случаях геморрагическая форма не успевает проявиться из-за быстрой гибели больной.
Диагностика нелегка. Для своевременного распознавания эмболии околоплодными водами необходимо учитывать факторы и фон, на котором произошла катастрофа.
Лечение эмболии околоплодными водами должно быть немедленным и энергичным. Начинать следует с интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для устранения поступления в кровоток новых порций околоплодных вод показано быстрое и бережное родоразрешение соответственно конкретной акушерской ситуации. Для снятия спазма внутривенно вводят спазмолитики, 0,5 % раствор новокаина в количестве 30–40 мл. В качестве противошоковой терапии и для нормализации микроциркуляции прибегают к внутривенному введению реополиглюкина. Вводят сердечные средства, кортикостероиды (50–100 мг гидрокортизона). Для борьбы с кровотечением необходима массивная гемотрансфузия с использованием свежезаготовленной крови, сухой плазмы.