7. неправильные предлежания;
8. нерациональное ведение II периода родов.
Диагностика:
1) кровотечение из родовых путей;
2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.
Техника наложения швов:
1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;
2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;
3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;
4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;
5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;
6) расстояние между швами не больше 1 см.
Причины разрывов влагалища:
1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
2. стремительные роды;
3. крупный плод, переношенность;
4. оперативное родоразрешение;
5. длительное стояние головки в полости таза.
Диагностируются разрывы влагалища по:
- кровотечению при хорошо сократившейся матке;
- визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.
Особенности наложения швов:
1. швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
5. при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.
4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и
Этиология:
1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.
2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.
3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.
Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.
Клиника:
1. непроизвольное выделение мочи через влагалище;
2. постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;
3. мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;
4. выделения через влагалище газов, кала, гноя;
5. гематурия.
Диагностика:
1. осмотр в зеркалах;
2. пальпация свищевого отверстия;
3. зондирование;
4. цистоскопия, уретроцистоскопия;
5. вагинография, фистулография;
6. клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;
7. ректороманоскопия.
Лечение:
1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах
- отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);
- рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;
- прижигание нитратом серебра.
2) Оперативное лечение
- после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;
- выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;
- восстановление целости стенок (пластика).
Профилактика:
1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;
2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;
3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;
4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;
5) профилактика инфицирования ушитых ран;
6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.
5. Повреждения сочленений таза
1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.
2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).
Клиника:
1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.
2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.
3. Рентгенография костей таза.
Лечение:
1. Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.
2. Перекрестное бинтование в области таза.
3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.
Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.
Клиника:
1. острая боль;
2. шок;
3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.
Лечение:
1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;
2. вправление матки под наркозом.
7. Этиология, классификация разрывов матки
Классификация:
I. С учетом этиологии и патогенеза:
1. самопроизвольный
2. механический,
3. гистопатический,
4. смешанный;
5. насильственный
6. травматический;
7. смешанный;
II. По времени возникновения:
1. во время беременности;
2. в родах.
III. В зависимости от локализации:
1) дно;
2) тело;
3) нижний сегмент;
4) отрыв матки от сводов влагалища.
IV. По характеру повреждения:
1) полный (нарушены все слои);
2) неполный (слизистый и мышечный слой);
3) разрыв по рубцу.
V. По клиническому течению:
1) угрожающий разрыв;
2) начавшийся;
3) совершившийся.
Теории разрыва матки:
1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;
2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.
Насильственные травматические разрывы:
1. поворот плода на ножку;
2. экстракция плода;
3. плодоразрушающие операции;
4. классический поворот плода;
5. неправильное, грубое ведение родов.
Этиологические факторы механических разрывов:
1. клинически узкий таз;
2. неправильные предлежания и вставления;
3. поперечные, косые положения плода;
4. переношенная беременность;
5. крупный плод, гидроцефалия.
8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва
матки
Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке
1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;
2) сильная родовая деятельность;
3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;
4) напряжение и болезненность круглых связок;
5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;
6) затруднение мочеиспускания;
7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;
8) боли в области рубца матки, его истончение;
9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.
Присоединяются:
1) кровянистые выделения из половых путей;
2) кровь в моче;
3) гипоксия плода;
4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;
5) выраженное беспокойство роженицы.
1) сильная (кинжальная боль);
2) прекращение родовой деятельности;
3) клиника острой кровопотери и шока;
4) апатия роженицы;
5) гибель плода;
6) кровотечение из наружных половых путей;
7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;
8) четкие контуры матки отсутствуют;
9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.
При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;
- женщина нетранспортабельна!
- кесарево сечение;
- плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);
- противошоковые мероприятия до, во время и после операции.
При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия;
- ушивание разрыва;
- экстирпация матки.
10. Профилактика родового травматизма:
1. формирование групп риска;
2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);
3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;
4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;
5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;
6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
ОСНОВНАЯ:
1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
3. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.
ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса
Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В акушерской практике нередко возникают ситуации, когда самостоятельное рождение плода невозможно или необходимо быстро завершить роды. В этих случаях используются различные родоразрешающие операции. Нередко применение той или иной операции носит неотложный характер и является единственным путем, спасающим жизнь женщины. Среди родоразрешающих операций абдоминальное кесарево сечение занимает одно из ведущих мест. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этого метода родоразрешения, оптимальным уровнем которого считается примерно 10–15 % от общего количества родов. Кесарево сечение в современном акушерстве может существенно снизить показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, если будет производиться планово и своевременно, тактически квалифицированно, с правильным выбором метода, должной профилактикой возможных осложнений и соблюдением правил, условий, показаний и противопоказаний к нему.