Аллергические заболевания и беременность (стр. 2 из 2)

Бронхиальная астма

Лёгкое течение

Ингаляционно беклометазон

Ингаляционно эпинефрин или тербуталин

Ингаляционно кромоглициновая кислота

Теофиллин (при необходимости)

Среднетяжёлое и тяжёлое течение

Ингаляционно беклометазон (до 840мкг/сут)

Преднизон: коротким ежедневным курсом, затем через день

Ингаляционно эпинефрин или тербуталин

Теофиллин (при необходимости)

Метилпреднизолон пролонгированный (в отдельных случаях)

Ринит

Хлорфенирамин

Трипеленнамин

Дифенгидрамин (димедрол)

Интраназальная форма беклометазона (беконазе)

Иммунотерапия аллергенами при тяжёлом аллергическом рините

Гнойный ринит, бронхит, синусит

Эритромицин

Ампициллин, амоксициллин

Цефаклор

Интраназальная форма беклометазона (беконазе)

У большинства пациенток возможен эффективный контроль заболевания во время беременности. Некоторые женщины с потенциально летальной БА не поддаются лечению из-за невыполнения советов врача, отказа от приёма ЛС, неявки на амбулаторные приёмы. Принято считать, что у таких беременных БА носит злокачественный, потенциально летальный характер. Только в этих случаях для предотвращения потери плода и смерти матери прибегают к применению пролонгированной формы метилпреднизолона, предупреждающего развитие повторных эпизодов АстСт и дыхательной недостаточности.Следует регулярно проверять содержание глюкозы в сыворотке крови для выявления гипергликемии, вызываемой приёмом метилпреднизолона. Для упрощения схемы лечения следует свести к минимуму применение других антиастматических препаратов. Таким больным назначают консультации психолога, психиатра, они нуждаются в помощи социальных работников. Иногда беременные со злокачественной и потенциально летальной БрА отказываются от проведения обследования и необходимого лечения.

Ведениеродов.

При адекватном контроле беременная в состоянии без осложнений родить полноценного ребёнка. Во время родов происходит повышение минутной вентиляции до 20 л/мин. Если больная во время беременности применяла ингаляционно беклометазон или пероральные ГК, в предродовом периоде показано введение 100мг гидрокортизона каждые 8ч, возможно использование и других разрешённых препаратов. Парентеральное введение ГК угнетает любые проявления БА, ход анестезии при кесаревом сечении. Предшествующее применение ингаляционного беклометазона или преднизона через день не угнетает выработку ГК надпочечниками во время родов или при анестезии.

Если у беременной планируют выполнение кесарева сечения, больной за 3–5 дней до проведения анестезии назначают преднизон. За 1–2нед до родов регулярно оценивают функцию лёгких. У беременных с БА лёгкого течения, принимавших кромоглициновую кислоту, теофиллин или ингаляционные агонисты бета-адренергических рецепторов, дополнительная предоперационная подготовка включает 5-дневный курс ингаляционных ГК.

При поступлении на роды беременной с респираторными расстройствами неотложные мероприятия сводятся к подкожному введению эпинефрина (или тербуталина) или ингаляций сальбутамола, а также внутривенного введения ГК, при необходимости — аминофиллина. Обязательна адекватная оксигенация и мониторинг состояния плода. При наркозе исключают использование тиопентала натрия и тубокурарина, обладающих высвобождающим гистамин действием и провоцирующих развитие бронхоспазма, а также морфина. В послеродовом периоде противопоказано применение эргометрина и препаратов Пг.

2. Ринит при беременности

Заложенность и выделения из носа, возникающие у 30–72% беременных, могут вызывать серьёзное беспокойство и нарушения сна. Заложенность носа во время беременности может быть обусловлена повышением объёма циркулирующей крови, увеличением концентрации прогестерона, вызывающего расслабление гладких мышц сосудов носа, эффектами эстрогена, вызывающего отёк слизистой оболочки. При исследовании биоптатов слизистой носа у беременных выявлена гиперактивность слизистых желёз, проявляющаяся набуханием митохондрий и увеличением числа секреторных гранул даже при отсутствии симптомов ринита. При специальном окрашивании обнаруживают повышение метаболической активности, усиление фагоцитоза, увеличение количества кислых мукополисахаридов, что связывают с высокими концентрациями эстрогенов. Аналогичные признаки выявляют и у беременных с симптоматикой ринита. Кроме того, находят увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии носовой полости, числа волокон холинергических нервов вокруг желёз и сосудов, васкуляризации и переноса метаболитов через мембраны клеток. У женщин без симптомов ринита, принимающих пероральные контрацептивы, обнаружены те же гистопатологические и гистохимические изменения, что и у беременных, не предъявляющих жалоб со стороны носа. Использование пероральных контрацептивов у женщин с симптоматикой ринита связано с межэпителиальным клеточным отёком, гиперплазией слизистых клеток, оводнением основного вещества, аналогичным изменениям, наблюдаемым у беременных с проявлениями ринита. Между тем не выявлено различий в сывороточной концентрации эстрадиола, прогестерона, VIP у беременных с наличием симптомов и без них.

Заложенность носа и другие симптомы ринита появляются, как правило, во втором и третьем триместрах беременности. Ринит беременных дифференцируют с АллР, неаллергическими ринитами, полипозом носа, синуситом или гнойным ринитом, а также медикаментозным ринитом, возникающим при передозировке местных сосудосуживающих средств.

Лечение ринита во время беременности требует проведения точной диагностики, эффективной фармакотерапии и элиминационных мероприятий. Следует исключить курение, приём запрещённых препаратов и ограничить использование местных сосудосуживающих средств. Для купирования заложенности носа при полипозе можно назначить назальную форму беклометазона. При больших полипах носа и неэффективности местных ГК проводят короткий курс преднизона, при этом следует отслеживать содержание глюкозы, так как беременные склонны к развитию гипергликемии. У беременных с АллР лёгкого течения и с неаллергическим ринитом (в отдельных случаях) эффективны антигистаминные препараты. Длительные наблюдения выявили безопасность применения хлорфенирамина (1070 наблюдений), дифенгидрамина (595 наблюдений), трипеленнамина (121 наблюдение). Применение бромфенирамина связано с повышенным риском развития врождённых мальформаций. Хотя псевдоэфедрин рекомендован для применения, его (во избежание потенциальной -адренергической стимуляции сосудов матки) следует избегать. Применение фенилпропаноламина в 726 наблюдениях ассоциировалось с большим риском развития пороков развития (глаз и ухо), при приёме псевдоэфедрина (39 наблюдений) и фенилэфрина (1249 наблюдений) неблагоприятные эффекты не выявлены.

В терапии лёгкой формы АллР может быть применена назальная форма кромоглициновой кислоты.

Для купирования тяжёлых проявлений АллР во время беременности могут быть использованы интраназальные ГК и антигистаминные препараты.

Перечень разрешенных к применению для лечения инфекционного синусита или гнойного ринита антибиотиков представлен в таблице 27-1. В зависимости от предыдущей терапии можно применять ампициллин, амоксициллин, эритромицин и цефаклор. Сульфаниламиды противопоказаны. Тетрациклины вызывают жировую дистрофию печени у матери во время беременности (третий триместр) и изменение цвета зубов у ребёнка.

СИТ аллергенами сокращает потребность в ЛС. Она может быть продолжена и (с согласия беременной) начата во время беременности. При проведении иммунотерапии во время 121 беременности у 90 беременных реакции анафилактического типа отмечены в 6 случаях, выкидышей и других побочных эффектов при этом не наблюдалось.

3. Крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия

Причиной крапивницы и ангионевротического отёка во время беременности могут быть пищевые продукты, ЛС, вирусные инфекции и некоторые сопутствующие состояния. Дифференциальную диагностику во время беременности проводят с наследственным ангионевротическим отёком, зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных, герпесом беременных.

Повышение частоты приступов наследственного ангионевротического отёка наблюдали только у 2 из 25 беременных с этой патологией. Во время родов признаки заболевания не проявлялись. У некоторых беременных в результате повышения объёма циркулирующей плазмы происходит уменьшение концентрации С₁-ингибитора, в связи с чем симптоматика заболевания может учащаться. Станозолол и даназол вызывают четырёх-пятикратное повышение концентрации С₁-ингибитора и компонента комплемента С₄, однако применение этих ЛС у беременных противопоказано.

При тяжёлом обострении наследственного ангионевротического отёка следует как можно быстрее ввести эпинефрин (подкожно), дополнительно возможно назначение станозолола (по 4мг четыре раза в сутки) с обязательным контролем за состоянием ВП (вплоть до интубации или трахеостомии при необходимости). Доказана эффективность парентерального введения концентрата С₁-ингибитора с началом действия через 30–60мин. Использование антифибринолитических препаратов во время беременности нежелательно.Беременным с периферическими проявлениями наследственного ангионевротического отёка проведение специфической поддерживающей терапии не показано. При развитии обструкции верхних ВП во время проведения кесарева сечения вводят эпинефрин, станозолол и интубируют больную. Применение концентрата С₁-ингибитора оставляют в резерве.

Синдром зудящих уртикарных папул и бляшек беременных возникает в последнем триместре беременности. Заболевание начинается с появления на животе множества сильно зудящих эритематозных уртикарных бляшек и папул, окружённых бледным кольцом. Для лечения применяют ГК местно, что не должно вызвать осложнений у матери и плода. Герпес беременных проявляется интенсивным зудом, сопровождающим появление папуловезикулёзных, буллёзных и пустулёзных высыпаний. У некоторых беременных на животе или конечностях появляются группы пузырьков.

Необходимость в фармакологическом лечении хронической крапивницы и ангионевротического отёка у беременных возникает достаточно часто. Из антигистаминных препаратов отдают предпочтение средствам с установленной безопасностью: дифенгидрамину, хлорфенирамину, трипеленнамину. В более тяжёлых случаях может быть добавлен эфедрин или тербуталин, для контроля за тяжёлой крапивницей или ангионевротическим отёком может возникнуть необходимость в назначении преднизона (30–40мг/сутки).

Анафилактические реакции во время беременности могут вызвать пенициллин, цефотетан, ужаления перепончатокрылых, окситоцин, фитоменадион, фентанил, декстран, яд змей, бупивакаин. Развитие АнШ во время беременности может привести к гибели плода вследствие снижения маточного кровотока. Меры профилактики и неотложной терапии при анафилаксии у беременных аналогичны общепринятым. Незамедлительно должен быть введён эпинефрин. При показаниях к проведению кесарева сечения вмешательство должно быть проведено незамедлительно.