Можно производить окраску препаратов фекалий ускоренным методом по Гурвичу: на фиксированный мазок наливают 3% раствор железоаммиачных квасцов и подогревают до появления паров, споласкивают в дистиллированной воде , наливают на стекло гематоксилин и также нагревают до появления паров, снова споласкивают в дистиллированной воде и дифференцируют обычным методом в 1,5-2% железоаммиачных квасцах, затем промывают в проточной воде, проводят через спирты, ксилол, заключают в канадский бальзам. Приготовленные таким образом препараты кишечных простейших исследуют с иммерсионной системой. В ряде случаев дизентерийную амебу необходимо дифференцировать от непатогенных амеб, в основном от кишечной амебы.
2.8. Дифференциальная диагностика E.histolytica от E.coli:
1. В цитоплазме вегетативной формы E.coli вакуоли заполнены большим количеством бактерий, пищевого детрита и грибов. Цитоплазма грубоячеистая, разграничение ее на эктоплазму и эндоплазму обычно незаметное. Движение кишечных амеб крайне вялое, почти незаметное. В неокрашенных препаратах у кишечных амеб в отличие от E.histolytica обнаруживаются ядра пузырьковидной формы. Под оболочкой ядра в виде отдельных глыбок неодинаковой величины и различной формы располагаются зерна периферического хроматина. Кариосома круглая, крупнее, чем у E.histolytica, располагается экцентрично.
2. Цисты E.coli по форме не отличаются от цист дизентерийной амебы, однако овальные среди них встречаются гораздо чаще. Размеры цист более крупные - 10-30 мкм (в среднем 18 мкм), незрелые цисты обычно двуядерные, зрелые - восьмиядерные. Ядра круглые, реже овальные, крупноточечная кариосома располагается в них эксцентрично. При окраске с раствором Люголя в незрелых цистах обнаруживается резко контурированная темно-бурая гликогеновая вакуоль, оттесняющая цитоплазму и ядра на периферию. Хроматоидные тела имеют вид относительно длинных тонких темных палочек, с заостренными или оскольчатыми концами.
В связи с установленными недавно двумя видами дизентерийной амебы обнаружение в препарате фекалий только цист и/или просветных вегетативных форм (при отсутствии гематофагов) не является основанием для диагноза "амебная дизентерия" - это вероятнее всего недифференцированный "амебиаз" или цистоносительство (лабораторный диагноз: E.histolytica/E.dispar).
Применение рентгенологических методов исследования кишечника, особенно с использованием бария для диагностики инвазивного амебного колита не рекомендуется из-за риска перфорации кишечника и неспецифичности признаков, обнаруженных в случае "амебом". Очень точным методом верификации диагноза амебного колита является колоноскопия с биопсией язвенных поражений. Особенно эффективно исследование биоптатов с обнаружением гематофагов при локализации поражений в восходящих отделах кишечника, в то время как микроскопия фекалий в таких случаях, как правило, бывает безуспешна.
Серологические тесты на противоамебные антитела дают положительные результаты приблизительно в 75% случаев инвазивного амебиаза с локализацией в толстой кишке. Серологическая диагностика весьма информативна для дифференцирования E.dispar от E.histolytica: при инфекции E.dispar специфические антитела не образуются, в отличие от инфекции, вызванной E.histolytica, при которой даже асимптомные носители являются серопозитивными. К наиболее распространенным методам серологической диагностики относятся РНГА, РЭМА, РНИФ, ВИЭ и РИД. Среди последних современных методов диагностики амебного колита применяют выявление Аг E.histolytica в фекалиях или в сыворотке с помощью моноклональных антител; обнаружение паразитарной ДНК при помощи ПЦР. Определение разницы в эпитопах при выделении галактоз-ингибирующего-адгезивного лектина позволяет отдифференцировать морфологические сходные между собой E.histolytica от E.dispar.
В случае внекишечного амебиаза исследование фекалий, как правило, дает отрицательный результат. Для постановки диагноза необходимо комплексное инструментальное обследование с учетом специфической локализации поражения, обусловленного E.histolytica. К сожалению, пункция и дренирование полости абсцесса с целью получения материала для исследования, как правило, малоинформативна, так как в таком материале обычно не находят возбудителя амебиаза. Дифференциальный диагностический алгоритм для больных с предполагаемым амебным абсцессом печени при наличии эпидемиологических предпосылок и характерной клиники заключается в следующем:
1. Обязательное проведение УЗИ брюшной полости. При получении отрицательного ответа - желательна КТ или сцинтиграфия печени. Если результат отрицателен - предполагать другой диагноз.
2. В случае получения положительного результата от инструментальных методов диагностики - дополнительно серологическое исследование на наличие специфических антител. Противоамебные антитела удается выявить в сыворотках 95% больных с амебным абсцессом печени.
Выявление специфических антител позволяет назначать специфическую амебоцидную терапию.
3. Если выявлены определенные изменения при УЗИ или сцинтиграфии печени, а серология отрицательна - возможны 3 варианта: а) повторное серологическое исследование через 7 дней; б) исключение эхинококкоза печени или гепатомы; в) назначение аспирационной пункции для исключения пиогенного абсцесса печени. Последний шаг проводят тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ, что весьма опасно, так как возможно инфицирование полости абсцесса или попадание в эхинококковую кисту, с развитием анафилактического шока и диссеминации дочерних сколексов. Для предотвращения таких осложнений необходимо учитывать эпидемиологические факторы риска, серологические данные и наличие кальцификации.
Все вышесказанное подтверждает значимость серологических исследований для выявления внекишечных форм амебиаза. Однако, как и любой другой метод исследования, он имеет свои ограничения. Так в высокоэндемичных районах положительные серологические тесты могут быть обусловлены перенесенной в прошлом инфекцией. Более специфичным является выявление антигена или паразитарной ДНК.
Следует помнить о том, что в некоторых регионах нашей страны пока нет соответствующих условий для проведения серологических исследований. В таких случаях при обоснованном подозрении на амебный абсцесс печени рекомендуется начать лечение объемного процесса в печени ex juvantibus. Как правило, уже через 3-4 дня от начала лечения наступает клиническое улучшение, что является бесспорным подтверждением правильности предполагаемого диагноза амебного абсцесса печени.
2.9. Лечение
Препаратом выбора для лечения инвазивного амебиаза следует считать препарат группы нитроимидазолов типа метронидазола.
Эметин и его синтетическое производное дегидроэметин в связи со своей токсичностью в настоящее время применяется значительно реже. Описано множество побочных эффектов от их применения, среди них : мышечная слабость, боли в ногах, гипотензия, тахикардия, инверсия зубца T на ЭКГ, развитие застойной кардиомиопатии.
Хлорохин или делагил эффективен только для лечения амебного абсцесса печени. Применяемое некоторыми клиницистами сочетание делагила с метронидазолом для лечения амебного абсцесса печени не выявило каких-либо преимуществ против использования одного метронидазола.
Рекомендуемые схемы лечения больных различными формами амебиаза представлены в таблице 1
Таблица 1
Схемы лечения больных с инвазивным амебиазом
| Формы инфекции | Схемы лечения и дозы рекомендуемых препаратов |
| кишечная инфекция с умеренной клиникой | дилоксанида фуроат по 500 мг х 4 в день х 10 дней, перорально; парамомицин по 30 мг/кг в день, перорально в 3 приема х 10 дней; |
| тяжелый инвазивный колит | метронидазол по 750 мг х 3 в день, перорально или по 500 мг в/в х 4 в день х 10 дней; |
| при непереносимости метронидазола | тетрациклин по 250 мг х 4 в день, перорально х 10 дней; эритромицин по 500 мг х 4 в день, перорально х 10 дней; |
| амебный абсцесс печени | метронидазол по 750 мг х 3 в день, перорально х 10 дней или по 500 мг в/в х 4 в день х 10 дней или по 2,4 г в день, перорально х 1-2 дня; |
Эффективность применения дилоксанида фуроата и паромомицина при кишечном амебиазе обусловлена их хорошей переносимостью и практически полным невсасыванием в кровь. Могут быть рекомендованы детям и беременным.
Применение антибиотиков показано в случае непереносимости метронидазола и при развитии перфорации кишечника с перитонитом.
Обычно на 3-5 день лечения трихополом в случае внекишечного амебиаза у больных нормализуется температура тела, уменьшаются боли в пораженных органах. Если в течение 3-х дней не наступает улучшение и выявлены множественные абсцессы - рекомендована аспирация полости абсцесса с пролонгированным курсом трихопола на 2-3 недели. Особенно показана аспирация и дренирование полости абсцесса при поражении левой доли печени из-за риска развития перикардита и тампонады сердца.
В последнее время широко применяются сходные с трихополом тинидазол (фазижин, тридазол) и орнидазол.
Недавно очень хорошо зарекомендовал себя новый препарат нитрофуранового ряда макмирор или нифуротель. Его назначают по 2 таблетке х 2 в день х 10 дней. На прием препарата практически не выявлено никаких побочных действий, в связи с чем он был рекомендован в детской практике.