БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Ампутации и хирургические методы коррекции гиперлипидемии. Нозологические формы ХОЗАНК»
МИНСК, 2008
Ампутации - это вынужденные вмешательства у больных, страдающих ХОЗАНК, с наличием гнойно-некротически измененных тканей НК и/или болей в покое, когда операции реваскуляризации оказались неэффективными и невозможными в силу общих противопоказаний и инкурабельности артериального поражения. Целью их является сохранение жизни пациента. С одной стороны это достигается удалением нежизнеспособного сегмента конечности как источника поступления в организм опасных продуктов распада и инфекции, с другой - ампутация прерывает болевой синдром, удлинение или усугубление которого может спровоцировать инфаркт миокарда или мозга. Ампутации могут быть первичными и вторичными, дополняя другие вмешательства.
Несомненно, ампутация является калечащей больного операцией, изменяя его психический, бытовой и социальный статус. По статистике еще 15 лет назад количество ампутаций соответствовало числу успешных реконструктивных вмешательств. При этом было замечено, что чем выше уровень их (на уровне бедра или тазобедренного сустава), тем выше летальность из-за существенной травматизации организма. В последнее время имеется четкая тенденция к сокращению их количества в связи с разработкой новых лечебных мероприятий и более эффективных лекарственных средств. Сейчас необходимость ампутации рассматривается, прежде всего, в ситуациях, когда все имеющиеся на вооружении лечебные средства оказались неэффективными. При этом для лучшей реабилитации пациента стараются сохранить большую часть пораженной конечности. Здесь уместен следующий принцип - не «удобный» уровень ампутации для протезирования, а «удобный» протез для ампутированной конечности.
Современные принципы ампутаций у больных с ХОЗАНК:
ампутации следует рассматривать с учетом особенностей до - и послеоперационного периода с привлечением сосудистых хирургов, реабилитационного персонала, протезистов и психолога;
максимально щадящее обращение с тканями, находящимися в состоянии ишемии, во избежание ее усугубления;
ампутации должны рассматриваться не как синоним удаления части конечности, а как реконструктивио-пластические операции с целью возможно большего сохранения тканей и ранней реабилитации больного (к сожалению, они часто так не рассматриваются и становятся уделом молодых и менее опытных хирургов);
выбор уровня ампутации должен основываться не на принципе «безопасности» в плане рецидива ишемии, а на адекватности кровоснабжения тканей.
На выбор уровня ампутации НК влияют как локальные, так и общие факторы.
Локальные факторы:
распространенность гангрены, наличие или отсутствие линии демаркации (наличие таковой свидетельствует о локализованности гангрены, а отсутствие - о более высоком ее распространении);
инфекция, которая обычно сочетается с наличием некрозов (типична для диабетиков, при ее быстром распространении и присоединении поражения лимфатических путей - лимфангитов показана срочная высокая ампутация с целью предупреждения сепсиса, особенно это актуально, когда присоединяется анаэробная инфекция);
окраска кожи (цианоз кожи проксимальнее гангрены свидетельствует о ее прогрессировании и невозможности локальной ампутации);
трофические изменения тканей (тонкая кожа и отсутствие подкожной клетчатки говорят о неадекватном кровоснабжении тканей и невозможности операции на этом уровне);
наличие отека при отсутствии кардио-респираторной недостаточности (диктует необходимость более высокого уровня ампутации);
степень нарушения кровоснабжения тканей, которая до операции может быть оценена с помощью дуплексного сканирования и ангиографии (как правило, хорошо компенсируется кровоснабжение на бедре даже при закрытых подвздошных артериях и плохо на голени и стопе при обтурации их артерий; если имеется возможность включения в кровоток глубокой бедренной артерии при окклюзии подвздошных, поверхностной бедренной и берцовых артерий иногда удается ограничиться более низким уровнем ампутации);
болевой синдром (если он распространяется выше уровня голеностопного сустава и не может быть адекватно купирован медикаментозно - ампутация на уровне голени и стопы невозможна, необходим более высокий ее уровень) Отмеченные признаки, несомненно, влияют на выбор уровня ампутации, однако решающее значение играют интраоперационные данные: степень кровоточивости тканей, развитость коллатералей, состояние мышц - их цвет, сократимость, степень поражения клетчаточных пространств.
К общим факторам относятся: возраст, степень декомпенсации диабета, состояние миокарда, степень интоксикации, состояние почечной функции и водно-электролитный баланс, которые должны быть по возможности скорректированы.
Принципиально существует шесть возможных уровней ампутации: пальцы, стопа (дистальная по Шарпу - на уровне плюсневых костей, по Шафару - на уровне костей предплюсны), голеностопный сустав, нижняя треть голени, средняя треть голени и уровень бедра. В случаях присоединения анаэробной инфекции возможно проведение экзартикуляции конечности в тазобедренном суставе.
При выполнении ампутаций возможны ситуации, которые могут повлечь за собой несостоятельность культи и опасные для жизни состояния:
неправильный выбор уровня ампутации (оставление тканей с исходно неадекватным кровоснабжением);
технические ошибки (а - длинная культя кости способствует травматизации мягких тканей и образованию пролежней, б - недостаток мягких тканей может повлечь за; собой появление болевого синдрома и невозможности ношения протеза, в - неадекватный гемостаз влечет за собой образование гематом, которые затем обычно нагнаиваются г - плохое сопоставление кожных краев раны способствуют появлению келоидных рубцов, которые при ношении протеза часто травмируются - поэтому целесообразнее всего при зашивании раны использовать монофиламентные нити);
неадекватная профилактика инфекции может привести к нагноению, несостоятельности раны культи и даже к сепсису (после операции в обязательном порядке необходима антибиотикотерапия в течение 7-10 дней); венозный тромбоз с вероятной тромбоэмболией легочной артерии (необходимо назначение антикоагулянтов в первые 12 часов после операции, наблюдение за состоянием больного на предмет возможного болевого синдрома в грудной клетке, а также безотлагательная проксимальная перевязка вен после установления факта ТЭЛА); - неадекватная иммобилизация культи НК, что особенно актуально после ампутации на уровне голени (развитие сгибательной контрактуры - для ее профилактики культя голени должна находиться в разогнутом состоянии в течение 2-3 нед после операции путем использования шины или гипсовой лангеты). К ранним осложнениям после ампутаций относят: инфекцию культи; ее несостоятельность; боли в культе; фантомные ощущения и пролежни от применения шины (лангеты). Поздние осложнения включают в себя: фантомные боли, сгибательную контрактуру и гангрену культи.
При благоприятном исходе ампутации возможность протезирования конечности обычно рассматривают при условии ее функциональной состоятельности спустя 6-8 мес. после вмешательства, когда произойдет полное заживление культи и окрепнет кожный рубец.
Это особая группа вмешательств у больных с ХОЗАНК, направленных на профилактику дальнейшего прогрессирования заболеваний, в основе которых лежит стойкое повышение липопротеидов низкой плотности (атеросклероз, сахарный диабет). Неудовлетворенность результатами медикаментозной терапии гиперлипидемии, которая у ряда больных оказывалась не всегда успешной, давала осложнения и не исключала рецидивов нарушения обмена, привела к необходимости разработки хирургических методов ее коррекции. К ним относятся: экстракорпоральные методы воздействия (плазмаферез и гемосорбция), портокавальное шунтирование, трансплантация печени и частично илеошунтирование. Ввиду большой дороговизны и многочисленных осложнений, характерных для первых трех методов, наиболее приемлемой является операция частичного илиошунтирования, впервые выполненная в США Н. Buchwald и R. Vargn (1963). Суть ее заключается в выключении из пищеварения части подвздошной кишки, в которой происходит наиболее активное всасывание липидов. Достоинствами являются постоянный гиполипидемический эффект и относительная безопасность (летальность 0,8-1,6%). Возникающая после операции диарея купируется у большинства больных в первые месяцы. С разработкой лапароскопического варианта ее выполнения она стала более привлекательной.
Атеросклероз является ведущей причиной заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах (в 2 раза больше, чем рак, и в 10 раз больше, чем несчастные случаи). Острый инфаркт миокарда и инсульт, обусловленные атеросклерозом коронарных и мозговых артерий, остаются «убийцами номер один». Как генерализованный процесс, атеросклероз поражает все артериальные бассейны в большей или меньшей степени. В последние годы участились случаи (до 50%) так называемого «мультифокального» атеросклероза - существенные поражения двух и более артериальных бассейнов (коронарного и НК, мозгового, коронарного и НК и т.д.). Атеросклероз является причиной ХОЗАНК в 85-90% всех случаев.
Впервые термин «атеросклероз» ввел в обиход Marchand в 1904 г. на XXI Конгрессе по внутренней медицине в Лейпциге для обозначения заболевания артериальных сосудов. При этом он подчеркнул важнейшую роль липидов в его развитии. У нас в стране многое для понимания этого процесса сделал Н.Н. Аничков.
Атеросклероз - хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жиро-белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа.