Анализ в кабинете врача и на дому (стр. 1 из 3)

Анализ в кабинете врача и на дому

Введение

Наиболее важной тенденцией, в диагностической медицине за последние десять лет, по-видимому, является уменьшение доли анализов, проводимых в центральных клинических лабораториях. Все большая часть диагностических анализов в настоящее время выполняется или во вспомогательных лабораториях, или в кабинете врача, а также просто на дому.

Эти изменения обусловлены несколькими факторами. Технические новшества позволили упростить и ускорить проведение анализов при одновременном увеличении надежности и легкости интерпретации полученных результатов. Кроме того, существуют и экономические причины децентрализации диагностики. Например, в США по программе Medicare производятся перспективные выплаты больницам за оказание медицинской помощи, т.е. до того, как эта помощь оказана. Эта программа стимулирует проведение обследования пациента в небольших клиниках и кабинетах врачей. Кроме того, поскольку эта программа предусматривает вполне разумную оплату за выполняемые на месте диагностические анализы, то лаборатория в кабинете врача становится потенциальным источником доходов. В то же время современные технические достижения позволяют внедрять методы анализа в кабинете врача без значительных затрат на приобретение оборудования и обучение персонала.

Рост количества анализов, выполняемых непосредственно на дому, обусловлен в большой мере желанием строже следить за своим здоровьем. Постоянно усиливается тенденция к осознанию важности проблемы здоровья, особенно в тех случаях, когда потенциальные заболевания связаны с образом жизни. Экономические тенденции также способствуют развитию производства аналитических систем для самодиагноза. Например, желание многих работающих женщин повременить с рождением ребенка, несомненно, стимулирует интерес к тестам для предсказания овуляции и раннего обнаружения беременности. Рынок наборов для анализов на дому, который десять лет назад в основном был ограничен выпуском диагностикумов для контроля за диабетом, в ближайшее десятилетие в денежном выражении составит около одного миллиарда долларов.

Самодиагностику и диагностику в кабинете врача можно условно подразделить на три основные группы в соответствии с определяемыми симптомами или болезнями. Первая группа включает контроль за хроническими заболеваниями. Ко второй группе относятся тесты для диагностики симптоматических заболеваний или состояний, например беременности или ангины. В третью группу входят тесты для определения асимптоматических состояний, таких, как рак или овуляция. Во многих из этих тестов применяются методы иммуноанализа, в то время как для определения, например, глюкозы используют другие методы.

Многие анализы выполняются и в лабораториях при кабинете врача, и на дому; часто они основаны на одних и тех же или очень близких методах. Как правило, однако, аналитические системы, для самодиагноза не предназначены для оценки условий, связанных с опасностью для жизни человека. Исключение составляет определение глюкозы в крови больных диабетом, когда полученные результаты могут использоваться в инсулиновой терапии.

Другое важное различие между анализами в кабинете врача и на дому связано со способом отбора проб. В случае самодиагноза для получения проб, как правило, используются неинвазивные методы, т.е. отбор проб мочи или фекалий. Моча чаще всего используется в домашних диагностикумах. И снова исключение составляет контроль глюкозы у больных диабетом, где проба крови отбирается из пальца с помощью укола. Напротив, в лабораториях при кабинете врача для отбора проб крови из вены, ректальных, генитальных или горловых мазков могут быть использованы различные инвазивные методы.

Связанные с отбором проб ограничения несомненно сказываются на спектре анализов, осуществляемых с помощью домашних аналитических систем. Обычно не представляет проблемы заставить себя проколоть палец для отбора пробы крови, однако очень немногие из больных смогут себе сделать ректальный или уретральный мазок. Кроме того, поскольку результаты анализа на некоторые инфекционные заболевания в очень большой степени зависят от правильности выполнения процедуры отбора пробы, то выполнение этой процедуры нельзя доверять даже самым храбрым пациентам.

1. Методология

Децентрализация лабораторных анализов привела к разработке новых методов, наиболее полно соответствующих новым условиям выполнения анализов. На примере одного старого и трех новых методов проиллюстрируем ниже основные тенденции развития этой области иммуноанализа.

1.1 Агглютинация

Реакция агглютинации, т.е. сшивание антиген-сенсибилизированных клеток или частичек с помощью соответствующих антител, известна уже давно и детально описана в иммунологической литературе. Агглютинационные тесты можно использовать для определения как антигена, так и антитела в зависимости от того, какой реагент связывается с твердой фазой. Известен прямой и конкурентный варианты реакции.

Большинство домашних аналитических систем для обнаружения беременности основано на ингибировании реакции гемагглютинации. В таких тестах смешивают эритроциты, сенсибилизированные hCG, специфические антитела и пробу мочи, в которой необходимо определить hCG. При наличии в пробе hCG неаттлютинирующие клетки скатываются по стенкам пробирки вниз и образуют на дне красное кольцо. При отрицательном результате клетки за счет агглютинации остаются в суспензии.

Агглютинационные тесты очень хорошо подходят как для самодиагноза, так и для лабораторий при кабинете врача, поскольку они очень просты и не требуют никакого оборудования. Однако по чувствительности они сильно уступают иммуноферментным методам анализа, так как в них сигнал не усиливается. К тому же интерпретация полученных данных довольно субъективна, а сами агглютинационные тесты подвержены случайным механическим воздействиям, сотрясениям, которые могут разрушать образующиеся структуры и приводить к неправильным результатам. Кроме того, при наличии в пробе ревматоидного фактора или молекул типа белка А возможна неспецифическая агглютинация. Подобные белку А вещества наиболее опасны при диагностике инфекционных заболеваний, поскольку они имеются на поверхности многих обычных микроорганизмов.

Иммунофильтрация. Под иммунофильтрацией понимают определение вещества методом иммуноанализа после его выделения из пробы фильтрацией через полупроницаемую мембрану. В наиболее простом варианте антиген удерживается мембраной неспецифически, только благодаря определенному размеру ее пор. Далее его определяют с помощью конъюгата фермент – антитело. Этот метод использован для определения ассоциатов вирусов с клетками, однако он не применим к растворимым антигенам или свободным вирусам. В этом случае необходимый антиген специфически связывают с антителами на мембране.

Принцип иммунофильтрации использован в наборе ICON™ для определения hCG. Набор включает полипропиленовый цилиндр с найлоновой мембраной, в центре которой иммобилизованы антитела. Мембрана лежит на диске из пористого полиэтилена. Внутри цилиндр заполнен адсорбентом, например ацетатом целлюлозы. Сначала мембрану смачивают буферным раствором. Затем наносят пробу, которая проходит через мембрану и улавливается адсорбентом. Присутствующий в пробе hCG связывается с иммобилизованными антителами; его обнаруживают добавлением конъюгата фермент – антитело. После отмывки избытка конъюгата добавляют раствор субстрата; при наличии в пробе антигена наблюдается цветная реакция. При положительном результате анализа в центре мембраны появляется голубое пятно.

По сравнению с пассивной сорбцией на твердой фазе в иммунофильтрации связывание антигена с антителом ускоряется примерно в 10 раз и кинетика процессов почти не отличается от кинетики реакций в растворах. Например, если определение hCG с чувствительностью 50 ед./л по ингибированию агглютинации занимает около 1 ч, то с помощью набора ICON™ это время сокращается до 5 мин. Чувствительность аналитических систем, основанных на принципе иммунофильтрации, зависит от объема наносимой пробы, времени инкубации с коныогатом и субстратом. На чувствительность не влияет концентрация конъюгата, поскольку он берется в большом избытке по отношению к определяемому веществу.

Для обеспечения специфичности в анализе используют два типа моноклональных антител, один из которых специфичен к бета-субъединице, а второй – к альфа-субъединице гормона. Если для связывания применяют моноклональные антитела к альфа-субъединице, то на мембране кроме hCG также будут специфически сорбироваться другие гормоны, альфа-субъединицы которых дают перекрестную реакцию с альфа-субъединицей hCG. В этом случае специфичность определения hCG не изменится, однако благодаря «хук» – эффекту может оказаться заниженной. Это явление обусловлено тем, что при высоких концентрациях другие гормоны могут конкурентно занимать активные центры антител, в результате чего сигнал получится заниженным. Поэтому предпочтительнее антитела против бета-субъединицы иммобилизовать на мембране, а антитела против альфа-субъединицы конъюгировать с' ферментом.

В литературе описано несколько других вариантов метода иммунофильтрации. В одном из них антитела иммобилизуют не непосредственно на мембране, а на гранулах, расположенных на поверхности или внутри мембраны (рис. 3). Гранулы с иммобилизованными антителами могут быть помещены на фильтр заранее или непосредственно перед проведением анализа. Преимуществом последнего варианта является возможность смешивания и подбора различных реагентов и фильтров.

Другим преимуществом метода иммунофильтрации является простота положительного контроля. Контроль может быть зависимым или независимым от определяемого вещества. В первом случае hCG просто иммобилизуют на определенном участке мембраны для регистрации положительной активности конъюгата. Во втором случае на каком-либо участке мембраны иммобилизуют антитела против фермента, с которым конъюгированы вторые антитела к определяемому веществу; здесь связывание фермента с этими антителами не должно влиять на его активность. Преимуществом положительного контроля, не зависящего от определяемого вещества, является возможность подбора таких антител к конъюгированному ферменту, стабильность которых совпадет со стабильностью антител, используемых для связывания антигена из пробы. Таким образом, будет осуществляться одновременный контроль как активности иммобилизованных антител, так и активности конъюгата. Недавно в продаже появилась модифицированная аналитическая система для количественного определения hCG. В ее состав входят два стандарта и считыватель ICON.