В Европе самая низкая заболеваемость в Дании, Швеции (7-8 заболевших человек на 100 тыс.), Португалии, Греции (14 на 100 тыс.) [32].
Причины развития повышения заболеваемости туберкулезом в России: экономические; стрессовые ситуации; криминогенность общества (заболеваемость людей в местах лишения свободы в 20 раз выше); армия (высокая заболеваемость), снижение иммунитета на фоне радиации; большое количество крупного рогатого скота заражено туберкулезом, нарушен контроль продукции (заболеваемость людей, живущих рядом с фермами в 6 раз выше). [23].
1.2 Структура противотуберкулезного диспансера
Выявление и учет туберкулезных больных проводиться специализированными ЛПУ – противотуберкулезными диспансерами. Диспансеры в частности являются учреждениями для амбулаторного и стационарного лечения.
В регистратуре ведется учет больных по месту жительства, на каждого больных туберкулезом [21].
В регистратуре диспансера ведется учет больных по месту жительства, на каждого заводится медицинская карта, которые разложены по адресам.
Кабинеты участковых фтизиатров, которые проводят физикальное исследование. Каждый противотуберкулезный диспансер обязан иметь собственную лабораторию, где имеется гематологическая, иммунологическая, биохимическая, цитологическая лаборатории. Также существуют процедурные кабинеты. Так как основным методом диагностики туберкулеза является рентгенологический, то существует рентгеновский кабинет. Помимо этого существуют кабинеты узких специалистов - вплоть до стоматолога. Узкие специалисты, как правило, работают не на полную ставку.
Также при районном диспансере может быть стационар. Кроме того, выявленные больные в этих диспансерах берутся на учет. Таким образом, в нашей стране все больные туберкулезом состоят на учете в диспансере.
Задачи противотуберкулезного диспансера:
1. Выявление туберкулеза в наиболее ранних стадиях (выявление малых форм туберкулеза). Это те формы туберкулеза, которые характеризуются ограниченной распространенностью - небольшие очаги в виде очагового туберкулеза, ограниченные формы инфильтративного туберкулеза без распада легочной ткани и бактериовыделения. Эти формы наиболее легко и с меньшими затратами лечатся.
Методы выявления - флюорография. До 1989 года все население начиная с 12-14 лет обязано было проходить флюорографию, а некоторые категории должны были проходить 2 раза в год. На флюорографии выявляли больных туберкулезом на ранних стадиях до 80%. Каждый такой больной должен быть пройти курс лечения в стационаре. Там где на флюорограмме картина какой-то легочной патологии не ясна, таких лиц направляли на контрольную рентгенографию, где делали обзорный снимок. Если на обзорном снимке было что-то не ясно, то направляли больного на прицельный снимок [20].
Второй метод - туберкулинодиагностика. Все лица от 1 года до 30 лет должны были обследоваться один раз в год с помощь постановку реакции Манту. В основном подвергается такой диагностике детское и подростковое население - детский сады, ясли, школы. В каждой школе есть свой врач (нештатный), который следит за этой функцией. Фельдшер раз в год делает пробу Манту, анализирует реакцию, составляет список детей. Выделяет детей, у которых впервые выявилась гиперергическая реакция на туберкулин что называется виражом. Таким образом, становится ясным, кто инфицирован. Вторая группа дети с виражом - в прошлом и позапрошлом году у них реакция была нормоэргическая, а в этом гиперергическая ( папула более 17 мм в диаметре). Эти дети сразу вызывают подозрение. Дети с отрицательной пробой направляются на ревакцинацию. Дети старше 12-14 лет направляются на рентгенологическое обследование [20].
2. Вторая основная задача - лечение больных туберкулезом. До 1993 года СЭС требовала в обязательном порядке госпитализацию больного туберкулезом. Так как коечная емкость на фоне возрастания заболеваемости не увеличилась, а уменьшилась на 500 коек, то встал вопрос о лечении таких больных. Малые формы лечат амбулаторно. Больных малыми формами туберкулеза можно сразу направлять в санатории для прохождения лечения. Больные с распространенными формами, хроники, впервые выявленные больные с распадом проходят курс лечения в стационаре.
Лечение больных туберкулезом задача достаточно не простая. Основным методом лечения туберкулеза является хорошее питание. Больным туберкулезом необходима очень калорийная пища (3300 - 3600 ккал/сут), что требует определенных затрат.
Химиотерапия при туберкулезе применяется с 1943 года, когда американский исследователь, бактериолог Ваксман предложил стрептомицин. Затем появился изониазид, ПАСК и др.
Помимо питания и химиотерапии нужны витамины, антиоксиданты. Очень многим больным необходимо проводить регидратационную терапию. Если консервативные методы лечения не помогают, и если есть возможность прооперировать больного, то его направляют на оперативное лечение.
3. Третьей задачей является соблюдение преемственности. Больной с выявленным туберкулезом должен обязательно направляться в стационар, но в современных условиях это необязательно. После проведенного лечения в стационаре больной направляется в санаторий. Затем больной снова направляется в диспансер, для наблюдения до полного выздоровления.
4. Профилактика туберкулеза. Специфическая, социальная, санитарная.
Диспансер проводит работу по следующим основным направлениям:
1. профилактика туберкулеза (организация профилактической вакцинации и ревакцинации, санация очагов туберкулезной инфекции; химиопрофилактика, санитарное просвещение);
2. своевременное выявление заболевших туберкулезом (контакт с общей медицинской сетью массовые профилактические осмотры);
3. систематическое наблюдение за контингентами диспансера;
4. организация комплексного лечения (проведение антибактериальной и патогенетической терапии в амбулаториях и домашних условиях, лечебная работа в стационаре и вспомогательных учреждениях и др.);
5. реабилитация больных туберкулезом и их рациональное трудоустройство;
6. планирование борьбы с туберкулезом в районе.
1.3 Туберкулез у детей России: задачи медицинских работников по стабилизации уровня заболеваемости
К причинам увеличения заболеваемости туберкулезом детей в России относят: ухудшение условий жизни значительной части населения; рост социальной напряженности в обществе; интенсификация миграционных процессов за счет беженцев из бывших союзных республик и очагов этнических конфликтов на территории России; ухудшение экологической ситуации в ряде регионов РФ; значительное уменьшение объема и снижение качества мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. Нельзя не учитывать и социальный фон, оказывающий эмоционально-психологическое влияние на детское население, которое ведет к стрессовым реакциям, снижению сопротивляемости к специфической инфекции. При этом наибольшую эпидемическую опасность для детей представляют взрослые, больные туберкулезом, не состоящие на учете в противотуберкулезных диспансерах (т.е. неустановленные источники туберкулезной инфекции). Контроль фтизиатров за данным контингентом невозможен, и профилактические мероприятия для детей из «неизвестного» контакта проводиться также не могут. Вышеизложенное позволяет прогнозировать и дальнейшее распространение туберкулезной инфекции среди детского населения.[24].
По официальным статистическим данным, представляемым в Минздравсоцравития РФ из регионов России, общий показатель числа заболевших вырос преимущественно за счет впервые инфицированных микробактериями детей дошкольного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов, групп риска.
Так, несмотря на существующие методы профилактики туберкулеза в группах риска, за последние годы в России в два раза увеличилась заболеваемость детей из туберкулезных очагов и достигла в 2003 году 485,1 случая на 100 тыс. детей (1/10 от всех заболевших детей). Увеличилось число заболевших туберкулезом детей из контингентов, наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) в связи с впервые положительной или гиперергической пробой Манту. Их количество составляет ¼ от всех впервые выявленных детей с активным туберкулезом. Данный факт можно объяснить увеличением резервуара инфекции, который привел к тому, что число впервые инфицированных туберкулезом детей за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза. Эти дети составляют более 2% от всего детского населения и ежегодно ставятся на учет в противотуберкулезные диспансеры. Нельзя не отметить тот факт, что в территориях, где хорошо поставлена работа по диагностике и качественному профилактическому лечению в группах риска, отсутствуют случаи заболевания детей и из данной категории [7].
1. 4 Формы туберкулеза у детей
В структуре туберкулеза у детей в России преобладают малые и несложненные его формы с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Внелегочные тяжелые формы туберкулеза у детей составляют не более 10%. Так, при росте уровня общей заболеваемости детей продолжается уменьшаться число случаев туберкулезного менингита (в1996г.- 38 детей, в 2003г.-35) [7], остается стабильным число больных костно-суставным туберкулезом, урологическим, с поражением периферических лимфатических узлов.