Перстневидный хрящ (cartilagocricoidea) имеет форму перстня, суженная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади. Он находится ниже щитовидного хряща и хорошо определяется при пальпации.
Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембраной (lig. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при операции крикотиреоидотомии или пункции этой мембраны.
Мембрана находится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризована, чем трахея. Ее средние размеры – 0,9х3 см.
Крикотиреоидотомию или пункцию мембраны производят только по экстренным показаниям, в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей на уровне голосовой щели и выше нее, при невозможности интубации трахеи. При правильно проведенной крикотиреоидотомии повреждение щитовидной железы и сосудов шеи исключается. Методика крикотиреоидотомии заключается в поперечном рассечении кожи на протяжении около 1,5 см строго над мембраной, отслоении подкожной жировой клетчатки, поперечном рассечении самой мембраны и введении в отверстие трубки с внутренним диаметром не менее 4–5 мм. Данный диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания.
Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра с насаженным пластмассовым катетером не приводит к восстановлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную струйную вентиляцию легких путем подачи кислорода и сохранить жизнь больного на период, пока не будет завершена интубация.
Рассечение и пункцию крикотиреоидной мембраны не рекомендуется применять у детей младшего возраста.
Черпаловидный хрящ (cartilagoarytenoidea) – парный орган, имеет вид трехсторонней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и голосовая мышца. Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловидной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовидной мышцы, находящейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерхней поверхности перстневидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отведении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстне-черпаловидная мышца ротирует голосовой отросток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели.
Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в результате травмы его клинком ларингоскопа при интубации трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной интубации трубкой большего размера.
2. Трахея и бронхи
Трахея – эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых – от 9 до 15 см. Ее поперечный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожденного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых – в среднем 15 мм (табл. 1).
Таблица 1. Размеры трахеи в постнатальный период
| Возраст | Длина трахеи, см | Диаметр просвета трахеи, мм | |
| переднезадний | поперечный | ||
| 0–1 мес1–2 года6–8 летВзрослый мужчина | 44,55,712 (9–15) | 3,66,59,217,2 (13–23) | 57,61014,7 (12–18) |
Трахея может несколько менять свою форму и превращаться при интубации в цилиндр. Вытянутая в виде цилиндра трахея у мужчин достигает диаметра 16–23 мм, у женщин – 13–16 мм.
У мужчины расстояние от резцов до голосовых связок составляет в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи – 26 см. Эти величины варьируют, поэтому желательно в каждом случае примерять эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента и, примеряя, учитывают естественную кривизну и длину трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответствует середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Измеренное расстояние от угла рта до яремной ямки соответствует расстоянию от резцов до середины трахеи. У взрослых трахея располагается на уровне CVI–TV, а бифуркация трахеи – на уровне остистого отростка TIV.
У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одинаковым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более вертикально, чем левый, образуя угол около 25°. Левый главный бронх образует с трахеей угол около 45°. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр – 1,8 см. Левый главный бронх уже и длиннее правого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см.
Таким образом, частое проведение интубационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строением трахеобронхиального дерева.
Причинами затруднений при назотрахеальной и оротрахеальной интубации в связи с анатомическими особенностями могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней челюсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и переломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые контрактуры шеи.
В табл. 2 приведены размеры применяемых эндотрахеальных трубок.
Кроме того, интубация может оказаться крайне трудной при несоблюдении правил положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, при проведении ее во внебольничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом. Вследствие подвижности гортани надавливание на нее пальцами может облегчить проведение интубации. При невозможности интубации или непроходимости верхних дыхательных путей может быть проведена пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го ее колец. Иглу при этом направляют каудально в просвет трахеи под углом 45°. Транстрахеальная и трансларингеадьная струйнаяВЧИВЛ обеспечивает поддержание адекватного газообмена в течение 30 мин и более.
Таблица 2. Приблизительные размеры эндотрахеальных трубок для лиц различного возраста
| Возраст | № трубки | Длина трубки, см |
| Новорожденные | 0 | 11 |
| 1 год | 2 | 13 |
| 6 лет | 4 | 17 |
| 10–12 лет | 6–7 | 19 |
| Взрослые | 8–10 | 22 |
При проведении трахеостомии следует помнить о возможности повреждения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. Высокая трахеостома на уровне 1–2-го кольца трахеи нарушает функцию гортани.
Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, занимающие более 1/3 окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при помощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16–20, правого бронха – 6–8 левого – 9–12.
Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи – от главных бронхов до конечных бронхиол, имеет уникальное строение. Правый главный бронх дает три ветви, левый – две (соответственно долям легких). Вступая в легкое, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.
Согласно модели легких E.R. Weibel (1963), подробно изучавшего строение одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегментарным бронхам относятся бронхи 4–10-го порядка. Все последующие бронхи являются конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каждый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65 536. E.R. Weibel указывает размеры бронха каждого порядка деления. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5–1,3 мм, а конечных бронхиол – 1–0,6 мм. Однако другие авторы считают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков. Диаметр конечных бронхиол составляет 0,3–0,5 мм. В конечных бронхиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием. Конечные бронхиолы, раздваиваясь, образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являющихся частью дыхательного аппарата легких.
Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но отличаются тем, что не имеют мерцательного эпителия и на их стенках появляются альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Большинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеолярные ходы, в которых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвеолярных ходов, за исключением того, что завершаются конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр альвеолярных ходов и мешочков 150–400 мкм у детей и 200–600 мкм у взрослых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7–1 мм. Поскольку практически невозможно разграничить дыхательные бронхиолы и альвеолярные ходы 2–3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями.
Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сегментарных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные волокна расположены по отношению к хрящам циркулярно. У мест деления бронхов мышечные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.