Анафилактический шок. Кома (стр. 2 из 3)

После выведения больного из острого состояния необходимо продолжать постоянное наблюдение за основными жизненными функциями, так как в течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны повторного снижения артериального давления, возможно развитие других аллергических осложнений. При этом продолжают оксигенотерапию, введение кортикостероидов, противогистаминных препаратов, поддерживают водно-электролитный баланс и кислотно-основное равновесие. Проводят мероприятия по профилактике возможных последствий анафилактического шока: диффузного поражения миокарда, нервной системы (невриты, вестибулопатия), тромбогеморрагического синдрома, острой недостаточности почек и других осложнений.

КОМА

Кома — состояние, характеризующееся отсутствием сознания, нарушением рефлекторной деятельности, функций жизненно важных органов и систем. Она может развиваться внезапно или постепенно.

Этиология. Чаще всего кома является финальной стадией многих заболеваний (особенно эндокринных), эндогенных и экзогенных интоксикаций (алкоголизм, недостаточность почек), отравлений, однако нередко развивается и при первичном поражении мозга (опухоль мозга, черепно-мозговая травма, расстройствомозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу, гипоксия, тяжелые нарушения метаболизма мозга).

Патогенез. Так как мозг является высшим центром регуляции функций жизненно важных органов, его поражение ведет к выраженному нарушению их деятельности. Как правило, при этом резко ухудшаются функции дыхания, кровообращения, развиваются расстройства обменных процессов, что в свою очередь приводит к ослаблению деятельности мозга и углублению комы. С другой стороны, изменения функции некоторых органов, особенно печени, почек, поджелудочной железы, могут явиться причиной развития коматозного состояния. Особую роль в повреждающем влиянии на мозг играет гипоксия, так как запасы кислорода в мозге незначительны, а чувствительность центральной нервной системы к недостатку его велика. В мозге при этом повышается проницаемость клеточных мембран, нарушается транспорт ионов через них, повреждается эндотелий капилляров. Все это создает условия для развития микротромбозов с дальнейшим ухудшением функции мозга. Особенно тяжелая и глубокая кома наблюдается при терминальных состояниях (преагонии, агонии, клинической смерти).

Клиника. Несмотря на множество причин, ведущих к развитию коматозных состояний, клинические проявления на определенном этапе сходны для всех видов ком. Наиболее характерными клиническими признаками комы являются отсутствие сознания, различные неврологические симптомы, мышечная ригидность, изменение рефлексов (снижение или повышение), судороги, нарушение дыхания (гипо- или гипервентиляция, апноэ, ритмы Чейна — Стокса, Биота, Куссмауля), снижение артериального давления, нарушение пульса, олиго- или анурия, нарушение глотания. Крометого, коматозное состояние сопровождается расстройством водноэлектролитного обмена (дегидратация или гипергидратация), кислотно-основного состояния, терморе

Гуляции(гипер- или гипотермический синдром), нервно-трофическими нарушениями (пролежни), присоединением инфекции с развитием септического состояния. При благоприятном течении процесса больной постепенно выходит из коматозного состояния. При необратимой коме восстановление функции мозга невозможно. Прогноз во многом зависит от причины и глубины комы.

Для оценки глубины комы любой этиологии может быть использована шкала Глазго — Питтсбург (табл.28).

Кроме того, широко используется следующая классификация коматозных состояний:

1)легкая кома — сознание отсутствует, защитные реакции целесообразные, роговичные и сухожильныерефлексы, реакция зрачков на светсохранены, жизненно важные функции (дыхание и кровообращение) ненарушены;

2)выраженная кома — сознаниеотсутствует, имеются признаки поражения ствола мозга (нарушено глотание), защитные реакции нецелесообразные, резко ослаблены, рефлексы почти не вызываются, могут наблюдаться расстройства дыхания (патологические ритмы), гемодинамики;

3) глубокая кома — сознание и защитные реакции отсутствуют, арефлексия, полная атония мышц, нередко гипотермия, выраженные нарушения дыхания, кровообращения, трофики, функции внутренних органов;

4) терминальная кома — критические расстройства жизненно важных функций, требующие специальных мер по поддержанию жизнедеятельности (искусственной вентиляции легких, кардиостимулирующей терапии и т. д.).

Клиническая картина комы во многом зависит от причины, вызвавшей ее. Для первично-мозговой комы характерно наличие очаговых симптомов (анизокория, анизорефлексия, паралич, ротированная стопа,одностороннее снижение мышечного тонуса).

Дифференциальная диагностика ком нередко затруднена из-за отсутствия сознания. Характерные дифференциально-диагностические признаки некоторых заболеваний, приводящих к коматозным состояниям, представлены в табл. 29.

Лечение. Результаты лечения при коматозных состояниях зависят от многих факторов. Играют роль возраст больных, характер заболевания, продолжительность и глубина комы, степень нарушения жизненно важных функций. Важнейшим условием успеха в лечении больных, находящихся в коматозном состоянии, является преемственность на всех этапах лечения и интенсивное наблюдение, так как ухудшение состояния больного возможно в любой момент.

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе ограничиваются самыми необходимыми и чаще всего сводятся к мерам по поддержанию эффективного дыхания, кровообращения, профилактике аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, купированию возбуждения, обеспечению безопасной транспортировки больного в стационар.

Независимо от характера комы одной из основных задач на всех этапах является профилактика и терапия гипоксии мозга. Так как отсутствует сознание, часто нарушены глотание, кашлевой рефлекс, важной задачей является поддержание проходимости дыхательных путей. С этой целью больных укладывают иногда на бок, но чаще на спину горизонтально (без подушки), голову максимально запрокидывают. При появлении признаков западения языка вводят воздуховод. Производят частое отсасывание изо рта и глотки скапливающегося секрета. В случае возникновения грубых нарушений дыхания, апноэ проводят искусственную вентиляцию легких доступными методами: изо рта в рот, из воздуховода в рот, ручными дыхательными приборами и т. д. Наиболее целесообразной является интубация трахеи трубкой с манжетой, раздувание которой предотвращает аспирацию в легкие. В желудок для освобождения его от содержимого вводят толстый зонд, который в последующем (в стационаре) заменяют тонким. Опорожнение желудка является особенно важным при подозрении на отравление. Следует помнить, что при нарушении глотания и дыхания промывание желудка производится после интубации трахеи. Больным, находящимся в коматозном состоянии, вызывание рвоты категорически противопоказано.

Для устранения нарушений гемодинамики осуществляют внутривенную инфузию (лучше с помощью катетеризации подключичной или внутренней яремной вены) плазмозаменителей, кардиотонизирующих средств. Постоянно проводят контроль основных гемодинамических показателей.

Транспортировка больных в коматозном состоянии должна быть максимально быстрой и безопасной. В этот период основную опасность представляют угнетение дыхания и кровообращения, рвота и аспирация рвотных масс в дыхательные пути. Для предупреждения этих осложнений наготове должны быть приспособления для проведения искусственной вентиляции легких, средства для поддержания сердечной деятельности, осуществления сердечно-легочной реанимации. Больных транспортируют в положении па боку с несколько опущенной головой или на спине.

В стационаре обязательно проводят полное общее и неврологическое обследование больного. Продолжают мероприятия по профилактике и лечению острой недостаточности дыхания, так как отсутствие сознания, кашлевого и глотательного рефлексов приводит к постоянному скоплению в трахее и бронхах секрета. При этом, кроме обструкции дыхательных путей, возрастает опасность их инфицирования. Ежедневно многократно (1—2 раза в час) проводят тщательное отсасывание секрета из дыха

тельных путей, осуществляют аэрозольную терапию, вибрационный массаж. При длительной коме с бульбарными расстройствами проводят трахеостомию.

Наряду с медикаментозным лечением большое значение имеет тщательный уход за больным. Палаты должны хорошо вентилироваться, однако при этом следует избегать сквозняков. Оптимальная температура в палатах 22—23 °С. Немаловажное значение имеет оснащение палат функциональными кроватями со специальными эластическими матрацами. Развитию пролежней способствуют неровная постель, недостаточное обмывание и высушивание кожи. Типичная локализация пролежней — области крестца, пяток, лопаток. Их следует осматривать у больных с комой ежедневно. Каждые 3— 4 ч больных поворачивают на бок, кожу протирают 3—4 раза в день камфорным спиртом, покрасневшие участки кожи растирают сухим полотенцем. Целесообразно использовать подкладной круг и ватно-марлевые кольца под пятки. При недержании мочи быстро появляются опрелости и пролежни, поэтому при уходе за такими больными используют резиновое судно; после частых подмываний кожу в области промежности вытирают насухо и смазывают кремом. Большое внимание уделяют также вопросам достаточного обеспечения энергетического баланса (белки, углеводы), профилактике и лечению нарушений водно-электролитного баланса, особенно дегидратации. Используют витаминные комплексы, анаболические стероиды (ретаболил, метандростенолон).