В раннем послеоперационном периоде в результате удаления поджелудочной железы или ее распространенного повреждения может возникать сахарный диабет. Учитывая это обстоятельство, следует контролировать уровень гликемии натощак и проводить пробу на толерантность к глюкозе для выявления легких форм сахарного диабета, а зате-м назначать соответствующую терапию.
Специального лечения могут потребовать нарушения экзокринной функции поджелудочной железы с назначением комбинированных ферментных препаратов, прежде всего содержащих липазу (фестал, панкурмен и др )
В общехирургической практике оперативные вмешательства на селезенке предпринимаются при повреждении ее, которое может возникать при тупой и открытой травме живота или во время операции (в частности, при вмешательстве на желудке). Разрыв селезенки может происходить при переломе нижних ребер слева. Возможны и самопроизвольные разрывы селезенки при некоторых заболеваниях (малярия, саркоидоз, тиф, инфекционный мононуклеоз), когда она увеличивается и становится рыхлой.
Показаниями к спленэктомии при селезенке с интактной структурой могут быть диафрагмальная грыжа, злокачественные опухоли соседних органов, аневризма селезеночной артерии, тромбоз селезеночной вены, "блуждающая" селезенка. Удаление селезенки выполняют при ее изменениях воспалительного или другого характера (абсцесс, эхинококкоз, киста, опухоль).
А.В. Бутров и В.М. Городецкий (1986) указывают на значительное увеличение частоты спленэктомии при заболеваниях системы крови.
Особенности анестезиологического обеспечения, в частности подготовка к операциям на селезенке, во многом зависят от вида хирургической патологии. При травматическом разрыве селезенки проведение анестезии существенно не отличается от такового при других острых кровотечениях. В случае травмы и предполагаемого повреждения селезенки спленэктомию выполняют при широкой лапаротомии или тораколапаротомии. Учитывая возможность кровотечения при спленэктомии, необходимо приготовить достаточный запас крови, плазмозаменителей для проведения адекватной инфузионной терапии, направленной на восполнение кровопотери. Основными задачами предоперационной подготовки гематологических больных являются коррекция гиповолемии и анемии, лечение геморрагического синдрома и сопутствующих инфекционных осложнений.
Целью предоперационной терапии анемического синдрома должно быть повышение содержания гемоглобина до минимально безопасного уровня (80 г/л). Коррекция анемии при гематологических заболеваниях заключается в рациональной заместительной терапии путем переливания отмытых эритроцитов и средств, дефицит которых сопутствует развившейся анемии (препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота), а также в назначении кортикостероидов. Назначать трансфузии эритроцитов и особенно гемотрансфузии с целью лечения анемического синдрома при заболеваниях системы крови, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом, следует по строгим показаниям. В таких случаях применяют кортикостероидные препараты в больших дозах (до 400 мг преднизолона), гепарин (20000 — 25000 ЕД), реополиглюкин, свежезамороженную плазму, коррекцию метаболического ацидоза и стимуляцию диуреза для выведения продуктов гемолиза.
Ведущим методом терапии тромбоцитопенической кровоточивости является переливание донорских тромбоцитов — обогащенной тромбоцитами плазмы или (что более эффективно) концентрата тромбоцитов. При иммунных формах тромбоцитопении основное значение придают назначению кортикостероидов (преднизолон в дозе 1—1,5 мг/кг).
Для премедикации наряду с общепринятыми средствами и схемами больным с заболеваниями крови назначают кортикостероиды. Учитывая, что в день операции дозу кортикостероидов увеличивают в 2 раза, с целью премедикации назначают 1/5 рассчитанной суточной дозы (обычно 30—60 мг преднизолона). У больных с апластической анемией и выраженным геморрагическим синдромом целесообразно избегать внутримышечного и подкожного введения препаратов для премедикации. Для вводной анестезии у больных с заболеваниями крови предпочтение отдают кетамину и натрия оксибутирату.
При выполнении спленэктомии методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия. Многие препараты, применяемые для проведения анестезии, могут влиять на течение гематологического заболевания. В частности, закись азота, подаваемая в смеси с кислородом в соотношении 1:1, при продолжительной экспозиции вызывает депрессию костного мозга и мегалобластический тип кровообращения. У больных с выраженной анемией закись азота следует применять с большой осторожностью и в соотношении с кислородом не более ! чем 1:1. Фторотан, эфир, циклопропан, закись азота снижают агрегацию тромбоцитов и, следовательно, их применение при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях может вести к усилению кровоточивости. Для поддержания интраоперационной анестезии при спленэктомии по поводу гематологических заболеваний производят внутривенную инфузию кетамина (0,1% раствор) или натрия оксибутирата (2% раствор) с добавлением дроперидола (0,1—0,2 мг/кг) и фентанила (1—2 мкг/г в периоде индукции и на травматичных этапах операции).
Своевременное возмещение кровопотери является важным компонентом в анестезиологическом обеспечении при спленэктомии. Выбор трансфузионных сред зависит от патологии, которая потребовала хирургического вмешательства. При заболеваниях крови больным с выраженной анемией до операции (содержание гемоглобина менее 80 г/л) и гиповолемией производят переливание отмытых эритроцитов, тромбоцитов, альбумина и протеина.
После спленэктомии возможно кровотечение, которое может потребовать повторной лапаротомии. Течение послеоперационного периода может осложниться панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, содружественным и взаимосвязанным ателектазом легких и левосторонним плевритом, а также постспленэктомическими кровотечениями из пищеварительного тракта.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Арикьянц М.С., Тышко А.Г. Роль неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в этиологии и патогенезе осложненных форм острого холецистита // Клин. хир.— 1986.— № 9.— С. 20— 22.
2. Пембертон Дж. Г., Калли К.Э. Моторика тонкой кишки в хирургическом аспекте // Гастроэнтерология. Т. 2. Тонкая кишка: Пер. с англ. / Под ред. В С Чадвика, С. Ф. Филлипса.— М., 1985.— С. 316—326.
3. Русаков В.И., Лукаш Н.А., Лазарев И.А., Митусов В.В. Патогенез острой непроходимости кишечника // Хирургия.— 1982.— № 10.— С. 5—10.
4. Савельев В.С., Буянов В.М. Острый панкреатит // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева.— М., 1986.— С. 328—369.
5. Стручков В.И., Луцевич Э.В. Острая кишечная непроходимость // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева.— М., 1986.— С. 208—264.
6. Шалимов С.А., Дубицкий А.Е., Зубков В.И. и др. Методы активной детоксикации в комплексном лечении больных острым панкреатитом: Методические рекомендации.— Киев, 1984.— 16 с.
7. Шанин С.С. Длительная перидуральная анестезия в лечении острого панкреатита // Вести, хир.— 1983.— № 6.— С. 47—50.
8. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеоперационная интенсивная терапия.— Л.. Медицина, 1978.— 224 с.
9. Яценюк М.Н. Комплексная предоперационная подготовка больных с большими и огромными послеоперационными вентральными грыжами // Клин хир — 1980.— № 2.— С. 26—27.
10. Hell К. Half-life of antibiotics — an important factor in surgical single-dose prophylaxis. Antibiotic prophylaxis in surgery//World Congress of Surgery, 32 th.— Australia, 1987. International Society of Surgery (JSS) — New York, 1988 — P. 20—28.