При неосложненном течении, компенсированном состоянии пациента завершение анестезии должно совпасть с окончанием операции. Принципиально важно, чтобы к завершению основного этапа уровень АД был на 10-15% выше обычного. Это важно для оценки состоятельности гемостаза, поскольку окончание вмешательства на фоне индуцированной гипотонии чревато кровоизлиянием в последующем при закономерном повышении артериального давления после пробуждения больного. При возникновении осложнений, связанных с оперативным вмешательством или анестезией, показана продленная вентиляция легких, которая при необходимости проводится на фоне умеренной медикаментозной седации. Седация осуществляется с помощью субнаркотических дозировок бензодиазепинов или продленной инфузии пропофола. Желательно сохранить возможность мониторинга неврологического статуса.
2. Общая анестезия при образованиях хиазмально-селлярной области
Наиболее часто объемные образования обсуждаемой локализации представлены опухолями гипофиза, краниофарингиомами, менингиомами, хордомами, остеомами. Как и при других операциях, анестезиологу важно иметь представление о предполагаемом оперативном доступе. При трансфронтальном (фронтальном или бифронтальном) доступе возможно повреждение саггитального синуса. Основной этап вмешательства сопровождается тракцией лобных долей и производится в непосредственной близости к области III желудочка, хиазмы зрительных нервов, нервов глазодвигательной группы, кавернозных синусов. В послеоперационном периоде у таких больных могут проявиться неврологические нарушения в вариантах психотических и двигательных нарушений, гипоталамического синдрома, зрительных расстройств. При опухолях гипофиза важно оценить, секретируют ли они гормоны или нет, а также определить их локализацию (передний, задний гипофиз). Это необходимо для того, чтобы правильно ориентироваться в клиническом статусе и в последствиях операции. В переднем гипофизе (аденогипофизе) вырабатываются фоликул-стимулирующий, лютеинизирующий гормоны, гормон роста, АКТГ, пролактин. Задний гипофиз выделяет антидиуретический гормон и окситоцин (секретируются гипоталамусом). Особенности, связанные с локализацией патологического образования и его гисто-морфологической структурой, должны быть отражены в предоперационном заключении анестезиолога. В зависимости от размеров образования наблюдаются нарушения зрения, ограничения движения глазных яблок, обоняния. Образования хиазмально-селлярной области могут компремировать III желудочек с формированием окклюзионной гидроцефалии. При секреторной активности опухоли наблюдаются синдромы акромегалии, Кушинга. Акромегалия сопровождается увеличением языка, нижней челюсти, надгортанника с изменением анатомических ориентиров, стенозами, неподвижностью черпаловидных хрящей и тугоподвижностью голосовых связок. Это повышает вероятность трудной интубации трахеи. Картина уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предусмотреть необходимость использования бронхоскопа, а также трахеостомии. При акромегалии также наблюдаются артериальная гипертензия, кардиомиопатия. Пациенты с синдромом Кушинга имеют предрасположенность к водно-электролитным нарушениям, гиперацидемии и язвенной болезни, мышечной слабости и гипергликемии.
Предоперационную подготовку лучше проводить совместно с эндокринологом с целью коррекции выявленных нарушений. Вовлечение в патологический процесс кавернозных синусов повышает вероятность интраоперационного кровотечения и воздушной эмболии. При трансфеноидальном доступе пациента необходимо предупредить о невозможности дыхания через нос в послеоперационном периоде.
В большинстве случаев избирается стандартная премедикация. Наркотические анальгетики используются, если в связи с предполагаемыми трудностями при интубации трахеи ее планируется выполнять при сохраненном сознании и при спонтанном дыхании. Пациенту разъясняется суть манипуляции, достигается информированное согласие и содействие. При тотальной гипофизэктомии заместительную терапию гидрокортизоном рекомендуется начать до начала анестезии.
Расширение объема мониторинга осуществляется с учетом возможности массивной интраоперационной кровопотери, нарушений водно-электролитного, осмотического и углеводного обмена. При трансфеноидальном доступе повышается риск воздушной эмболии. Выполнение подобных вмешательств осуществляется под рентгенконтролем, что вынужденно приводит к периодам, когда сведения о пациенте поступают только с экрана монитора.
Катетеризация магистральных вен у больных этой группы используется только при открытых интракраниальных вмешательствах. С учетом меньшей травматичности и низкого процента осложнений при трансфеноидальном доступе в большинстве случаев достаточно канюляции периферических сосудов. Вопрос о целесообразности постановки катетера в центральную вену рассматривается при повышенном риске осложнений (кровотечение, эмболия), наличии сопутствующей патологии.
Индукцию анестезии проводят по общим принципам. Предполагаемые трудности при интубации трахеи обусловливают предпочтительное использование тиопентала (пропофола), сукцинилхолина с минимальными дозами опиоидных анальгетиков. При интубации трахеи с сохраненным сознанием осуществляется хорошая местная анестезия (10% лидокаин), умеренная медикаментозная седация. У пациентов с ХИБС благоприятно использование антиангинальных средств для профилактики ишемических миокардиальных реакций. При трансфеноидальных вмешательствах индукция анестезии завершается зондированием желудка и тампонированием полости ротоглотки для предотвращения затекания раневого содержимого. Особое внимание следует уделить фиксации головы, интубационной трубки, зонда, поскольку доступ к ним во время оперативного вмешательства практически невозможен.
Поддержание анестезии включает адекватную аналгезию (наркотические анальгетики), выключение сознания (закись азота, изофлюран, диприван), миорелаксацию, инфузионно-трансфузионную терапию. Неизбежное попадание воздуха при трансфеноидальном доступе может явиться фактором, способствующим напряженной пневмоцефалии. Вероятность ее увеличивается при использовании закиси азота. Считается показанным переход на внутривенные гипнотики на этапе введения воздуха и герметизации при завершении вмешательства. При субфронтальном доступе кратность введения опиоидов аналогична операциям при супратенториальной локализации процесса. Вскрытие при доступе лобных пазух бывает достаточно часто, что обусловливает необходимость введения антибиотиков широкого спектра действия в упреждающем режиме. Тракция при доступе может приводить к поражению лобных долей вследствие механического давления и компрессионного сдавления передней мозговой артерии и ее ветвей. Рекомендуется периодически ослаблять шпатели для восстановления естественной перфузии. Для усиления противоишемической защиты рекомендуется использовать пропофол (барбитураты). Дополнительной релаксации мозгового вещества способствует вентрикулярная пункция, вскрытие субарахноидальный цистерн основания.
При завершении анестезии необходимо убедиться в адекватной эвакуации желудочного содержимого. Экстубация больного должна проводиться только при четком выполнении больным требований тетрады Гейла. Остаточные явления наркозной депрессии на фоне объективных нарушений проходимости верхних дыхательных путей, отсутствия носового дыхания могут привести к гипоксии. Не стоит торопиться с экстубацией, если ей предшествовала длительная и травматичная интубация.
3. Общая анестезия при операциях на позвоночнике и спинном мозге
Оперативные вмешательства на позвоночном столбе и спинном мозге предпринимаются по поводу острой и хронической патологии, имеющих различную этиологию. Наиболее часто выполняются вмешательства по поводу дегенеративно-дистофических изменений межпозвоночных дисков (компрессия корешков с болевым синдромом, неврологическими расстройствами). Хирургическая коррекция может потребоваться при системных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, приводящий к патологической подвижности позвоночника, или анкилозирующий спондилит, наоборот ограничивающий двигательную активность. Довольно часто операции выполняются по поводу последствий травматических повреждений. Реже наблюдаются опухолевые заболевания позвоночника и спинного мозга различной локализации и гистологической структуры, артериовенозные мальформации. Оперативные вмешательства при этом могут выполняться различными доступами, что требует от анестезиолога разносторонней подготовки. При переднем доступе к шейному отделу позвоночника обычно выполняют тракцию сонной артерии (латерально), трахеи и пищевода (медиально), что чревато развитием различных рефлекторных реакций. При патологическом процессе в спинном мозге во время операции производится вскрытие ТМО. Передний доступ к грудному отделу позвоночника предусматривает торакотомию. Для манипулирования на нижних грудных и верхних поясничных позвонках может быть необходимо рассечение диафрагмы. При вмешательствах на передних отделах в поясничном уровне используется люмботомический доступ, который осуществляют в забрюшинном пространстве. Большинство операций на позвоночнике нередко сопровождаются массивным кровотечением.
В предоперационном заключении анестезиолога следует отразить уровень и тяжесть повреждения мозга, уточнить предполагаемый объем вмешательства и возможные осложнения, связанные с оперативным доступом и положением пациента на операционном столе, обсудить с хирургами меры по их профилактике.