Повреждение шейного отдела позвоночника может обусловить патологическую подвижность в шейном отделе. При интубации трахеи с использованием миорелаксантов чрезмерная экстензия создает предпосылки для дополнительного повреждения спинного мозга. Используемые для профилактики этого осложнения средства стабилизации приводят к тугоподвижности в шейном отделе, что еще более повышает сложность интубации. Иногда рассматривается целесообразность интубации при самостоятельном дыхании или использовании эндоскопической техники. Нефизиологическое положение пациента на операционном столе, необходимое для адекватного хирургического доступа, чревато функциональными нарушениями со стороны сердечнососудистой и дыхательных систем, трофическими расстройствами. Избыточное внутрибрюшное и внутригрудное давление при неверной укладке с учетом бесклапанных дуральных вен обусловливает интенсивное интраоперационное кровотечение. Торакотомия, с необходимостью особых вариантов вентиляции легких (однолегочная) требует педантичной оценки функции дыхательной системы. Пациенты с дегенеративностью трудной интубации трахеи. Картина уточняется при прямой ларингоскопии. Следует предусмотреть необходимость использования бронхоскопа, а также трахеостомии.
Расширение объема мониторинга осуществляется с учетом планировании длительного оперативного вмешательства, обширном (чаще комбинированном) доступе, вероятности кровотечения, субкомпенсации сопутствующей патологии, особом положении пациента на операционном столе предпочтительной является катетеризация центральной вены. Следует предусмотреть возможность дополнительной канюляции периферического сосуда. Если предполагается, что при избранном положении пациента это будет затруднительно, то желательно осуществить катетеризацию вены до момента окончательной укладки.
Индукция анестезии может осуществляться различными способами. Специфика заключается в отказе от деполяризующих релаксантов при наличии двигательных расстройств (геми-, пара- и квадроплегия) из-за опасности «калиевой» остановки сердца. При повреждении шейного отдела позвоночника интубация трахеи проводится в «нейтральном» положении, без излишних сгибательных, разгибательных и вращательных движений.
В зависимости от варианта доступа и типа вмешательства производится укладка пациента на операционном столе. С учетом принципиальной важности и опасности такого действия, в нем должна участвовать вся операционная бригада. Первоначально следует убедиться в надежной фиксации интубационной трубки, средств мониторинга, технической готовности фиксировать пациента. После поворота больного на бок осуществляется стабилизация положения за счет боковых подставок и сгибания в бедренном, коленном суставах нижележащей ноги. Профилактика позиционных невритов и ишемических расстройств проводится путем подкладывания специальных валиков в подмышечную впадину и между ног. Поворот на бок завершается оценкой состояния пациента (показатели гемодинамики и газообмена, параметры ИВЛ).
Наиболее трудоемка укладка пациента «на живот». Основные задачи остаются теми же – избежать связанных с положением осложнений, минимизировать нежелательные функциональные расстройства, предотвратить повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления. Наиболее частыми позиционными осложнениями являются повреждение плечевого сплетения, а также трофические расстройства (колени, стопы, кожа лица и глаза, грудная клетка и мечевидный отросток). Функциональные расстройства проявляются в затруднении естественному току крови (низкое положение головы, поворот головы), изменении вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в легких, сердечно-сосудистых реакциях (повышение ОПС, снижение венозного возврата). Техника укладки может быть разной. Принципиально важными являются следующие моменты. Первоначально стоит оценить интегральные показатели состояния пациента, и при их стабильности временно отключить средства мониторинга. Затем производится поворот пациента на бок. Голова его должна постоянно удерживаться одним членом операционной бригады (как правило, анестезистом), который заботится о положении интубационной трубки, не допускает излишних движений в шейном отделе. Следующий этап – собственно укладка в положение «на живот». За этим следует подкладывание мягких валиков для профилактики пролежней, а также для снижения внутрибрюшного и внутригрудного давления. Для достижения последней цели упор должен производиться на кости таза и нижние отделы грудной клетки. Голова, которая поворачивается на бок, должна быть на уровне туловища, что обеспечивается подкладыванием подушек. Для профилактики повреждения плечевого сплетения руки лучше укладывать на дополнительные столики, ниже уровня стола, согнутыми в плечевых и локтевых суставах. Если на любом из этапов возникают расстройства дыхания или кровообращения, угрожающие жизни, следует немедленно повернуть больного на спину.
Поддержание анестезии не имеет существенных особенностей. Наиболее болезненным этапом при вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге является манипулирование в непосредственной близости к корешковым структурам. Нередким интраоперационным осложнением является кровотечение. Для снижения интенсивности кровопотери может использоваться контролируемая гипотония. Интенсивная терапия при этом заключается в адекватном волемическом восполнении. В случае низкой эффективности последней используется инотропная поддержка.
Экстубация осуществляется по общим правилам. Противопоказания для перевода на спонтанное дыхание относятся к разряду соматических (недостаточное восполнение ОЦК, нестабильность гемодинамики, гипотермия). Специфические особенности возникают при вмешательствах на верхнем шейном отделе позвоночника и спинного мозга. Вероятность развития «восходящего» отека спинного мозга может обусловить необходимость продленной респираторной терапии.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х