При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допустима общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная анестезия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия пропанидидом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях предпочтительна эндотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предварительное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием нежела кмьно повтрное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности угнетении дыхания, а также регургитации.
При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно производят под местной анестезией. Исключение составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургическую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей анестезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью а юта и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным способом.
Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме грудной и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоковые мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.
Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных травматических повреждений во многом зависят от объема и характера лечебных мероприятий, начатых на месте оказания больному первой помощи и при транспортировке его в лечебное учреждение. В первую очередь это относится к устранению нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции. Правильно организованная работа службы скорой помощи должна предусматривать возможность интубации трахеи и проведения ИВЛ, проведение ранней инфузионной терапии при кровопотере, полноценную анестезию во время транспортировки.
Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного необходимо проводить одновременно с диагностическими исследованиями по определению характера травматического повреждения и показаний к оперативному вмешательству. Недостатки организации анестезиолого-реанимационной, хирургической и диагностических служб и их некоординированная работа могут привести к весьма тяжелым последствиям. К ним в первую очередь относится излишне длительный период консервативной интенсивной терапии и специальных диагностических мероприятий у больных, нуждающихся в первую очередь в незамедлительной «реанимационной» операции. При этом неразумно тратятся огромные количества крови и плазмозаменителей для поддержания гемодинамики при продолжающемся кровотечении, отсрочивается оперативное вмешательство при катастрофически нарастающем внутричерепном объеме, с опозданием выполняются операции при повреждении дыхательных путей и т.д.
При оказании помощи больному с тяжелой травмой мы рекомендуем следующие тактику и порядок действий.
Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения дыхания следует немедленно произвести интубацию трахеи и при нарушении вентиляции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует делать без необходимости, чтобы не затруднить неврологическое исследование. В спорных случаях определяют показатели газообмена и на основании их решают вопрос о необходимости ИВЛ
В отдельных случаях в отсутствие нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции можно вместо интубации трахеи ограничиться введением воздуховода при условии наличия квалифицированного персонала, способного проводить вспомогательною вентиляцию и владеющего методом интубации. В последние годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании в периоде неврологического и прочего обследования таких больных.
Если больной в сознании, то можно попытаться инсуффляцией кислорода уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое местное обезболивание (блокаду мест переломов) и на этом фоне исключить пневмоторакс, а при его наличии пунктировать или дренировать плевральную полость. В дальнейшем проводят диагностические исследования и решают вопрос об операции.
При кровопотере, нарушениях гемодинамики следует незамедлительно начать инфузионную терапию, вначале путем венепункции, затем катетеризировать одну из центральных вен, измерить при этом ЦВД. При нарушениях гемодинамики без тяжелого наружного кровотечения проводят тщательное исследование грудной и брюшной полостей, а если необходимо, то эндоскопическое исследование. Исключают также внутреннее кровотечение. В сомнительных случаях немедленно приступают к хирургическому вмешательству для выявления источника кровотечения и его остановки.
Во время лечебных и диагностических мероприятий оценивают лабораторные данные газообмена, КОС, водно-электролитного баланса, показатель гематокрита, вырабатывают программу корригирующей терапии. Ни в коем случае не следует отсрочивать операцию и анестезию по причине нарушений, выявленных лабораторными методами. Корригирующая терапия должна быть своевременно начата и продолжена во время и после оперативного вмешательства.
Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных видах травматических повреждений.
Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких, трахеи и бронхов с развитием гемо- и пневмоторакса, легочного контузионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца с образованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения в области верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно развитие воздушной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.
При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию устанавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение при начале ИВЛ (повышенное сопротивление дыханию) и ухудшение состояния больного в этом периоде требует немедленного устранения напряженного пневмоторакса.
При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомендовать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или выполнения фиксации переломов.
Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен немедленно убедиться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно опасную ситуацию нарастающего напряженного пневмоторакса.
После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны постараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения степени гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят раздельную интубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх неповрежденного легкого.
Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения инжекционной вентиляции (желательно высокочастотной).
Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии. На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о лечебных мерах. Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят атропин для премедикации. Одновременно с началом инфузии осуществляют вводную анестезию кетамином (1 мг/кг), если больной в сознании. В отсутствие последнего медленно вводят барбитураты (1,5—2 мг/кг). У некоторых больных можно выключить сознание ингаляцией смеси закиси азота с кислородом 1: 1 или фторотана (не более 1 об.%). При атонии мышц выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота (1:1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина. Хирург начинает операцию, при которой очень важно возможно быстрее устранить тампонаду сердца, остановить кровотечение и постараться собрать кровь для реинфузии (последнюю можно производить только после определения показателя гемолиза в отцентрифугированной плазме).
Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем отверстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце, осушают плевральную полость, проводят ревизию и т.д.