Медикаментозная подготовка больных с заболеваниями сердца носит поддерживающий характер. Так, при мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений, характерной для митрального стеноза, применяют сердечные гликозиды (дигоксин: начальная доза – 15 мкг/кг, через 6 ч – 5 мкг/кг, поддерживающая доза – 5 мкг/кг каждые 12 ч). Для нормализации ЧСС при среднетяжелом митральном стенозе используют b-блокаторы в небольших дозах (пропранолол, 20-40 мг внутрь через 6-8 ч). При лечении митральной недостаточности применяют дигоксин, вазодилататоры и мочегонные препараты. Эффективны и ингибиторы АПФ. Уменьшение общего периферического сопротивления сосудов приводит к увеличению разовой производительности сердца и уменьшению объема регургитации левого желудочка.
Пульмонэктомия является наиболее сложной из всех операций на легких. Непосредственную медикаментозную подготовку осуществляют по обычной методике. При тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают. Обеспечивают мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, сатурации артериальной крови кислородом. У больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а также в случае однолегочной вентиляции и предполагаемого массивного кровотечения показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При легочной гипертензии, дисфункции левого желудочка рекомендуется контролировать центральную гемодинамику с помощью катетера Свана-Ганца.
2. Собственно анестезия
Анестезию начинают с предварительной легочной оксигенации. Для индукции анестезии применяют различные комбинации лекарственных средств. Нередко используют бензодиазепины (диазепим, 0,15 мг/кг или мидозалам, 0,03 мг/кг), наркотические анальгетики (фентанил, 5-7 мкг/кг) и барбитураты (тиопентал натрия, 3-5 мг/кг). Они приводят к быстрому и спокойному наступлению наркоза. На кафедре торакальной хирургии ВМедА разработана и длительное время с успехом применяется схема введения в анестезию, которая предусматривает одновременное (в одном шприце) введение кетамина (1,5-2,0 мг/кг), фентанила (5-7 ммкг/кг) и ардуана (0,04-0,06 мг/кг).
При прогнозировании трудной интубации трахеи предпочтительнее применять мышечные релаксанты деполяризующего действия (листенон, 1,0-1,5 мг/кг). После введения в анестезию больному придают определенное положение. Резекцию легкого выполняют чаще в положении больного на боку.
Поддержание анестезии осуществляют комплексом средств, поскольку операция на легком весьма травматична. Наиболее рационально сочетание общей анестезии и эпидуральной блокады (уровень Th4 – Th7). Регионарная блокада обеспечивает надежную защиту от ноцицептивной импульсации из зоны операции, а заранее установленный эпидуральный катетер в последующем используют для послеоперационного обезболивания. С этой же целью применяют субплевральную блокаду межреберных нервов местными анестетиками. Общую анестезию часто обеспечивают комбинацией средств для атаралгезии и закиси азота. Однако некоторые авторы не рекомендуют при пульмонэктомии использовать закись азота, ссылаясь на ее негативные эффекты: значительное снижение фракционной концентрации кислорода в дыхательной смеси, подавление гипоксической легочной вазоконстрикции, провоцирование развития легочной гипертензии. Вместо закиси азота наркотический компонент анестезии можно поддерживать кетамином. Эффективным методом анестезии является комбинированное применение мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, энфлюран) и наркотических анальгетиков (фентанил, ремифентанил). Галогенированные ингаляционные анестетики обладают мощным аналгетическим и бронходилатирующим эффектами, подавляют секрецию слизистой трахеи и бронхов, тормозят рефлексы с дыхательных путей. Кроме того, они позволяют быстро и легко управлять глубиной анестезии и, что очень существенно, в отличие от наркотических анальгетиков не оказывают выраженного влияния на гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Вместе с тем, галогенированные анестетики обладают выраженным кардиодепрессивным действием, что при кровопотере и гиповолемии может привести к тяжелым нарушениям кровообращения. Общую анестезию поддерживают на III1-III2 уровнях.
Следует строго контролировать объем и темп кровопотери. Для ее восполнения используют кристаллоидные, коллоидные плазмозаменители и компоненты крови (эритромасса, свезезамороженная плазма). Кровь и ее эритросодержащие компоненты переливают при кровопотере объемом более 20% ОЦК и снижении гемоглобина ниже 80 г/л. Объем инфузионно-трансфузионной терапии должен строго соответствовать потерям жидкости и крови. Избыточное введение жидкости создает перегрузку малого круга кровообращения, что при однолегочной вентиляции опасно увеличением внутрилегочного шунта и развитием отека легкого.
При резекции легкого важной задачей является поддержание на оптимальном уровне газообмена и кровообращения. ИВЛ нужно проводить в режиме нормовентиляции. Обязательным является периодическое отсасывание мокроты из трахеи и бронхов. Накопление ее легко распознать по появлению хрипов, которые проводятся в дыхательные шланги аппарата. Однако контрольное отсасывание нужно производить и при отсутствии хрипов.
У больных с обильной мокротой слизистого или гнойного характера всегда имеется опасность распространения ее по дыхательным путям во время манипуляции хирурга на легком. При этом создается реальная угроза, с одной стороны, обтурации бронхов, с другой, - диссеминации процесса и поражения здоровых участков легкого. Для предупреждения отмеченных осложнений предложено несколько способов защиты – интубация одного главного бронха и однолегочная вентиляция, раздельная интубация бронхов двухпросветной трубкой. Ранее применяемые для этой цели бронхообтураторы в настоящее время используют редко.
Чаще применяют двухпросветную трубку. Существуют лево- (типа Карленса) и право- (типа Уайта) сторонняя трубки. При правильной установке двухпросветная трубка надежно изолирует здоровое легкое от пораженного. Пережатие одного из каналов трубки позволяет вентилировать только одно легкое, что создает на отдельных этапах операции оптимальные условия для работы хирурга. В то же время можно производить санацию бронхов невентилируемого легкого. Установка двухпросветной трубки представляет определенные сложности. Трубку вводят в ротоглотку таким образом, чтобы ее продвинутый дистальный конец был направлен кверху. Сразу после введения в гортань трубку поворачивают на 90о в сторону интубируемого бронха. Далее трубку продвигают по появления сопротивления. Глубина введения трубки от зубов составляет в среднем 29 см. Бронхиальную манжетку раздувают до тех пор, пока при спущенной трахеальной манжетке и вдувании не прекратиться сброс воздуха. Правильность положения трубки проверяют по следующим критериям. Дыхание должно прослушиваться равномерно над обоими легкими. Перекрытие одного из каналов трубки должно приводит к прекращению вентиляции соответствующего легкого. Фибробронхоскопия - наиболее надежный способ проверки правиль6ности стояния трубки. Высокое давление на вдохе и низкий объем выдоха свидетельствуют о неправильном положении трубки.
Однолегочную вентиляцию можно проводить через однопросветную эндобронхиальную трубку (для правого бронха - типа Гордона, для левого – типа Макинтоша-Литердела). При левосторонней пневмонэктомии может быть пригодна стандартная эндотрахеальная трубка, которая при «слепом» продвижении проходит, как правило, в правый бронх. При этом остается определенный риск блокады правого верхнедолевого бронха. В левый главный бронх провести трубку труднее. Трубку типа Макинтоша-Литердела продвигают выпуклой кривизной книзу. После прохождения гортани ее поворачивают на 90о в сторону левого бронха. Правильность положения трубки контролируют по аускультативной картине. Рекомендуется контролировать положение трубки с помощью фибробронхоскопа. При повороте больного на операционном столе следует повторно контролировать правильность положения трубки. При наличии показаний к продленной ИВЛ двухпросветную трубку в конце операции меняют на обычную эндотрахеальную.
Несмотря на блокаду пораженных отделов бронхиального дерева, необходимо внимательно контролировать состояние дыхательных путей и периодически отсасывать мокроту, так как изоляция может оказаться несостоятельной вследствие разрыва бронхиальной или трахеальной манжетки, смещения трубки. Кровь из дыхательных путей удалить легче, если перед отсасыванием в трубку ввести 5 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Если не удалось полностью предупредить попадание мокроты или крови в бронхи, помимо отсасывания, целесообразно в конце операции выполнить санационную бронхоскопию.
Однолегочная ИВЛ потенциально опасна развитием нарушения газообмена в легких вследствие высокого артериовенозного шунтирования, которое в данной ситуации может достигнуть 30% и более. С целью предупреждения тяжелой гипоксемии следует стремиться к максимальному уменьшению продолжительности однолегочной вентиляции и проводить ее чистым кислородом. При превышении пикового давления в дыхательных путях 35 см вод. ст. необходимо уменьшить дыхательный объем и увеличить частоту вентиляции. Если вышеуказанные меры не привели к нормализации газообмена следует создать постоянно положительное давление (5-10 см вод. ст.) в спавшемся легком и прибегнуть к периодическому раздуванию его кислородом. В случае неэффективности предпринятых мер, следует создать постоянный поток кислорода в коллабированное легкое, а ИВЛ проводит с ПДКВ (5-10 см вод. ст.). При неподдающейся коррекции выраженной гипоксемии необходимо просить хирургов наложить зажим на легочную артерию удаляемого легкого либо немедленно расправить его.