Все опасности многократно возрастают при необходимости проведения вмешательств (операции на задней черепной ямке) и исследовании (пневмо- и вентрикулография) в положении сидя. Достоинства этой позиции бесспорны: облегчается доступ ко всем образованиям задней черепной ямки, операции с новятся менее травматичными, улучшается венозный отток, значительнс уменьшается кровопотеря. Однако резко усиливается опасность сердечно- сосудистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо полностью устранить до анестезии и предупреждать в ход< операции гиповолемию, регулировать ЦВД, используя «улучшенное» положений сидя. При снижении ЦВД и артериального давления ножной конец стола поднимают, а при повышении ЦВД опускают, снижая темп инфузии. Постоянно выслушивают тоны сердца или проводят допплерографию [Michei; felderJ. etal., 1972]. Разумеется, применяют и все другие меры профилактики: ИВЛ с постоянным перемежающимся положительным давлением, бинтование ног, замазывание воском ячей в костях черепа. При развившейся эмболии (коллапс, кошачье мурлыканье) отсасывают воздух из правого желудочка и используют вазопрессоры.
Поддержание анестезии
Общие анестетики, используемые в периоде поддержания, должны:
1) не повышать внутричерепное давление;
2) быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптоматику;
3) быть минимально токсичными даже при очень длительном применении;
4) не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использование диатермокоагуляции!),
5) сочетаться с другими препаратами, используемыми и этом периоде,— миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессорами и др.
В большинстве случаев в качестве основного анестетика используют закись азота. В безопасных концентрациях (Fio2=0,25) она обеспечивает при нейрохирургических вмешательствах лишь выключение сознания и аналгезию, но не предупреждает избыточных нейроэндокринных реакций и двигательного возбуждения. При этом если FiN2О составляет 0,7 и более, то внутричерепное давление на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки повышается на 30—60%, что создает угрозу вклинения [Столкарц И.3., 1984]. В связи с этим закись йота применяют в более низких концентрациях (FiN2o=0,5—0,6), которые не угрожают нарастанием внутричерепной гипертензии, а адекватную анестезию обеспечивают добавлением ингаляционных или неингаляционных анестетиков, нейролептиков и центральных анальгетиков. Из ингаляционных анестетиков, несмотря на общеизвестные недостатки, наиболее часто используют фторотан (1—1,5 об.%). Следует только учитывать, что артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса при фторотановой анестезии сопровождаются увеличением кровенаполнения мозга, что служит основной причиной усиления внутричерепной гипертензии при использовании этого анестетика. Хотя поданным большинства авторов, повышение внутричерепного давления можно предупредить гипервентиляцией, у больных с внутричерепными объемными процессами, особенно локализованными супратенториально, лучше не применять данный анестетик до того момента, когда будет вскрыта твердая мозговая оболочка. К сожалению, негативное воздействие метоксифлурана заставляет ограничить его использование или вовсе отказаться от этого препарата. Однако в наблюдениях, проведенных в клинике, отмечена большая ценность его при вмешательствах на сосудах мозга (предупреждение вазоспазма) [Емельянов В.К., и др., 1976]. Возможности использования эфира для моноанестезии и в качестве ингредиента комбинированной анестезии, по-видимому, исчерпаны. Обладая известными достоинствами и недостатками, он, кроме того, повышает внутричерепное давление, полностью нивелируя в концентрации 6—8 об. % благоприятный эффект снижения этого параметра, достигаемый при анестезии смесью закиси азота и кислорода (1:1) с гипервентиляцией [Столкарц И.3., 1978]. Общая анестезия эфиром, как и азеотропной смесью фторотана и эфира, при нейрохирургических вмешательствах должна быть резервирована для особых обстоятельств (при проведении анестезиологического пособия в примитивных условиях). С 1962 г., когда появились сообщения Е. Pierce и соавт. о благоприятных эффектах (с позиций нейроанестезиологии) комбинированной анестезии, включающей применение тиопентал-натрия, интерес к этому методу то угасает, то повышается. Его безусловными достоинствами являются устранение внутричерепной гипертензии, профилактика гипоксических поражений мозга и управляемость анестезией. На фоне подачи закиси азота в потоке кислорода (2:1 — 1:1) 1 —1,5% раствор тиопентал-натрия вводят фракционно из расчета 2—3 мг/кг. Через 20—30 мин после этого и прекращения подачи закиси азота начинается стадия пробуждения (разумеется, если не повреждены срединные структуры мозга). Этот метод анестезии не показан (точнее, противопоказан) больным с уже нарушенной гемодинамикой (гиповолемия, синдром низкого сердечного выброса) и нарушениями белкового обмена, а таких больных в нейрохирургии очень много. Тиопентал-натрий приходится заменять диазепамом (0,2—0,3 мг/кг) или натрия оксибутиратом (50—70 мг/кг). Но при этом значительно ухудшается управляемость анестезией и в случае замедленного пробуждения трудно установить его причину (действие препарата или повреждение срединных структур). Широкое распространение получила нейролептаналгезия, правда, не в чистом виде, а как часть комбинированной анестезии (барбитураты + закись азота). При этом практически не наблюдается таких ее осложнений, как угнетение дыхания, повышение бронхиального сопротивления, экстрапирамидных расстройств. Одновременно сохраняются все достоинства метода: управляемость функциональным состоянием мозга, стабильность гемодинамики даже в положении сидя, отсутствие тошноты и рвоты в периоде пробуждения и, главное, надежная защита от ноцицептивных стимулов и предупреждение избыточных нейроэндокринных реакций. После индукции одновременно с ингаляцией закиси азота в потоке кислорода медленно вводят дроперидол (0,25 мг/кг). Через 5 мин, если нет нарушений гемодинамики, эту дозу повторяют. Затем вводят фентанил ('/so дозы дроперидола). Поддержание анестезии осуществляют введением 100—200 мкг фентанила примерно каждые 30—40 мин в зависимости от адекватности анестезии (отсутствие тахикардии, гипертензии, двигательной реакции). Дроперидол используют в дозе, составляющей половину первоначальной через 1—2 ч.
Мышечные релаксанты
Методика их применения несколько отличается от общепринятой в связи с тем, что патологический процесс в нервной системе, особенно, если он сочетается с гипервентиляцией, подавляет активность дыхательного центра и мышечный тонус. Зато миорелаксанты в обычных дозах могут давать чрезмерный ганглиоблокирующий эффект, особенно при возвышенном положении больного, поэтому любые миорелаксанты используют в меньших дозах и с большими интервалами. Дитилин, исключая интубацию, вводят в дозе 40—60 мг 2—3 раза на протяжении 2 ч операции. Очень редко его приходится вводить чаще. Недеполяризующие миорелаксанты, например тубо-курарин, пипекуроний, применяют в дозе, равной 2/3 обычной (20—30 мг тубокурарина), а последующие дозы (через 1,5—2 ч анестезии) составляют не более половины первоначальной.
У больных с поражением головною и спинного мозга лучше не осуществлять декураризацию, а продолжить ИВЛ до полною прекращения действия миорелаксантов, поскольку оценка рекураризации часто затруднена из-за уже имевшихся или возникших после операции параличей.
Специальные компоненты анестезии
В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦНС ведущее значение приобретает какой-либо из специфических компонентов: управление функциональной активностью, внутричерепным давлением, мозговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутричерепными объемами и давлениями, т.е. фактически предупреждению внутричерепной гипертензии. Еще раз подчеркнем, что наилучшие условия и, следовательно, наименьшая травматичность оперативных вмешательств достигается с помощью специфических компонентов, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильной гемодинамики. Обеспечение доступа (управление внутричерепными объемами и давлениями). Условно внутричерепное содержимое состоит из следующих объемов: самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидкости. Поражение нервной системы нарушает их нормальные соотношения (локальное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., увеличение кровенаполнения, в частности при травме мозга у детей, увеличение объема цереброспинальной жидкости при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических объемов, доступ к глубинным образованиям возможен лишь при снижении суммарного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативного простора и уменьшения травматизации мозга. Для этого предложены различные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно направить усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведение анестезии с интенсивной терапией. В настоящее время используются следующие основные методы.