Транспортируют больного из операционной в палату интенсивной терапии с особой осторожностью. Во время перевода должны быть обеспечены ИВЛ кислородно-воздушной смесью, мониторинг ЭКГ, АД, пульса и сатурации артериальной крови кислородом. Кроме того, необходимо продолжать введение вазоактивных препаратов с помощью инфузоматов.
После операции большинству больных проводят ИВЛ от двух часов до суток. Особое внимание обращают на поддержание стабильной гемодинамики. Через 2-4 ч улучшается сократимость миокарда, что позволяет в ряде случаев уменьшить миокардиальную поддержку и снизить волемическую нагрузку. Инфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии. Только у отдельных больных сохраняется низкий сердечный выброс длительное время, при котором необходима инфузия инотропных препаратов. Не менее важным является достижение адекватного послеоперационного обезболивания. Для этой цели применяют наркотические анальгетики совместно с бензодиазепинами. Хорошая седация достигается постоянной инфузией пропофола в небольших дозах (1-2 мк/кг/ч). Пропофол не угнетает дыхание, а после прекращения его введения происходит быстрое восстановление сознания. Тщательно контролируют отделение крови по дренажам. Усиление темпа кровопотери до 300 мл в час при удовлетворительных показателях гемостаза требует немедленной реторакотомии. Следят за мочеотделением, при снижении производят его стимуляцию диуретиками. Больного переводят на спонтанное дыхания и экстубируют, когда полностью восстановилось сознание и нейро-мышечная проводимость, стабилизирована гемодинамика, нормализовались температера тела и диурез, газы артериальной крови находятся в пределах нормальных значений при дыхании кислородом не более 40%, дыхательные объемы поддерживаются на приемлемом уровне.
Операции при митральном стенозе. Стенозирующий митральный клапан создает препятствие току крови, повышает давление в левом предсердии. Выраженный стеноз приводит к дисфункции сердечной деятельности, которая проявляется такими клиническими признаками, как легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность, отек легких, мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий. Тахикардия любой этиологии, увеличение преднагрузки крайне неблагоприятно отражаются на сердечном и системном кровообращении. При подготовке к операции больным часто назначают сердечные гликозиды, диуретики и антикоагулянты.
Анестезиологическое обеспечение осуществляется по методике, принятой для операций с ИК. Основная задача при этом заключается в предупреждении значительного увеличения нагрузки на сердце (тахикардия, мерцательная аритмия, гипертензия, гиперволемия, большой дефицит ОЦК). Премедикация назначается с таким расчетом, чтобы больной в операционную был доставлен без выраженной психоэмоциональной реакции. У больных с высокой легочной гипертензией, нарушениями водно-электролитного баланса следует предусмотреть на ряду со стандартным мониторингом прямое измерение АД и давления в легочной артерии. Представляют опасность методы и средства анестезии, которые могут спровоцировать возникновение, с одной стороны, тахикардии и гипертензии (кетамин), с другой, - вазодилатации и снижение преднагрузки (эпидуральная анестезия, анестезия галогенированными ингаляционными анестетиками). Предпочтение отдается высокодозной опиоидной анестезии.
После операции легочная гипертензия может сохраняться еще определенное время. Это поддерживает дисфункцию правого желудочка. Лечение заключается в тщательной коррекции дефицита ОЦК, инфузии адренэргических препаратов и вазодилататоров в условиях полного гемодинамического контроля.
Операции при митральной недостаточности. При недостаточности митрального клапана происходит объемная перегрузка левого предсердия и левого желудочка (ЛЖ). Развивается компенсаторная дилятация последнего. Программу анестезиологического обеспечения строят с учетом выраженности регургитации крови и дисфункции левого желудочка. При выраженных нарушениях кровообращения рекомендуется расширенный гемодинамический мониторинг (прямое измерение АД, давления в легочной артерии). Методом выбора может быть сочетанная анестезия (общая анестезия и эпидуральный блок). Во время анестезии важно не допустить развития брадикардии и гипертензии. Частоту сердечных сокращений следует поддерживать в пределах 80-100 ударов в мин.
Операции при аортальном стенозе. При стенозе аортального клапана быстро развивается дилятация левого желудочка и его дисфункция. Сердечный выброс страдает в большей степени при тахикардии, гипотонии и гиповолемии, что необходимо учитывать при выборе метода и средств анестезии. При выраженном аортальном стенозе опасно применение сочетанной анестезии. Наименьшая депрессия кровообращения возникает при индукции анестезии кетамином с бензодиазепинами, а поддержание ее – большими дозами наркотических анальгетиков. Ингаляционные анестетики опасны из-за их кардиодепрессивного и вазодилятирующего эффектов. Следует корригировать даже небольшие отклонения кровообращения в сторону артериальной гипотонии и тахикардии.
Операции при аортальной недостаточности. Недостаточность аортальных клапанов характеризуется обратным током крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Аортальная регургитация увеличивается при брадикардии и гепертензии. Развивающаяся при этом острая дисфункция левого желудочка может быстро привести к отеку легких и к малому сердечному выбросу. Выбор метода анестезии должен быть в пользу сочетанной или ингаляционной (изофлюран) анестезии. В случаях тяжелой сердечной недостаточности показана анестезия на основе больших доз наркотических анальгетиков (фентанил). В качестве мышечных релаксантов целесообразно использовать те, которые не вызывают брадикардию.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х