В связи с отмеченными недостатками однолегочная интубация в настоящее время применяется в ограниченном числе случаев: при пульмонэктомиях по поводу тотального поражения легкого с полным выключением его функции (обширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез) и при операциях, сопровождающихся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиальные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).
Для выполнения эндобронхиальной интубации необходимо иметь то же оснащение, что и для эндотрахеальной, а также набор специальных эндобронхиальных трубок. При интубации правого бронха наиболее широко применяется трубка Гордона–Грина (можно использовать и обычную интубационную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха). Для интубации левого бронха используется трубка Макинтоша–Литердела. В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позволяющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновременном выключении левого.
Осложнения и опасности
При однолегочной вентиляции наиболее часто осложнения возникают в результате смещения и перегибов трубок. Известны случаи соскальзывания трубки в противоположный бронх, когда возникает необходимость переинтубирования. При слишком глубоком введении трубки в бронх может быть перекрыто устье верхнедолевого бронха. В связи с этим при однолегочной вентиляции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибом ее. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови необходимо увеличить объем минутной вентиляции, изменить состав газонаркотической смеси (с повышенным содержанием кислорода), а иногда и перейти на двулегочную вентиляцию.
Раздельная интубация главных бронхов
Этот метод интубации в последние годы получил наиболее широкое распространение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ:
1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в дыхательных путях оперируемого легкого;
2) надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты;
3) обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;
4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной;
5) создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого;
6) более надежен для профилактики имплантационных метастазов во время операций по поводу рака, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.
Для проведения общей анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов (коннекторы) к наркозному аппарату, позволяющих осуществлять раздельную вентиляцию легких одним наркозным аппаратом, аспирировать содержимое из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» коллапс легкого, т.е., не уменьшая общего минутного объема вентиляции, снижать вентиляцию оперируемого легкого в большей или меньшей степени в зависимости от этапа операции.
При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клинической практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова. По индивидуальным показаниям применяют также трубки Кипренского, ВНИИР, Брайса–Смита, Уайта. Вопрос о показаниях к применению той или иной грубки предварительно решают на основании данных осмотра больного, томографии, бронхоскопии, бронхографии и бронхоспирометрии, с учетом патологического процесса, объема и вида оперативного вмешательства. Успех раздельной интубации бронхов во многом определяется правильным выбором типа и размера двухпросветной трубки и соблюдением техники интубации в зависимости от типа двухпросветной трубки. Трубка слишком большого размера затрудняет интубацию и делает ее травматичной. Трубку маленького размера трудно фиксировать, и она может далеко проходить в бронх.
Осложнения и опасности
При раздельной интубации бронхов осложнения наиболее часто возникают в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Возможны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячивания, что нарушает разобщение и вентиляцию легких. При узкой трубке затруднено поддержание адекватной ИВЛ, возникают гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление каждого канала трубки может достигать 0,4–0,7 кПа (4–7 см вод. ст.), что должно быть учтено при выборе режима ИВЛ. К недостаткам метода раздельной интубации относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отделы легкого, в частности при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимого могут защитить здоровые участки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки рекомендуется пользоваться гонкими полиэтиленовыми катетерами, поскольку катетер большого диаметра может полностью обтурировать просвет трубки. Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (при попеременном выключении легкого) или рентгенологически.
Для проверки правильного положения трубки Карленса применяют контрольно-диагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]:
1. Проба с раздельным дыханием: после раздувания бронхиальной манжеты правый канал трубки перекрывают и вентилируют только левое легкое. При правильном положении трубки дыхание проводится лишь слева, а справа отсутствует. После раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится лишь справа.
2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки поочередно вводят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достижение катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер легко продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встречает препятствие, то по метке можно определить его уровень. Чаще всего препятствие возникает в области проксимальной кривизны вследствие перегиба или сжатия трубки.
3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия трубки должны быть параллельны резцам или слегка повернутыми влево. Ротация вправо свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине проксимальной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке больше, чем один – два пальца в поперечнике, то конец трубки не находится в главном бронхе.
4. Аускультативные данные:
а) правильное положение трубки – дыхание прослушивается над обоими легкими. При перекрытии правого канала дыхание проводится только слева, а при перекрытии левого канала – только над правым легким;
б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе – справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует;
в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева – ослаблено;
г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стенке трахеи – дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, так как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная манжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин при маленьких размерах просвета дыхательных путей.
Поддержание общей анестезии
Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на легких проводят с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, обеспечивать необходимую глубину анестезии при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси, не оказывать отрицательного влияния на органы дыхания, быть взрывобезопасным.
Наиболее часто применяют закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. Преимущества сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в:
1) выраженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеоперационный период;
2) уменьшении токсичности;
3) стабилизации гемодинамики;
4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока;
5) снижении легочной гипертензии за счет спазмолитического действия дроперидола на сосуды малого круга кровообращения.
Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода должно составлять 1:1 или 3:2. Во время операции фракционно вводят дроперидол по 1,25–2,5 мг в зависимости от показателей гемодинамики, а на его фоне – фентанил по 50 мкг под контролем показателей адекватности анестезии.
Наряду с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд отрицательных свойств, что в практике легочной хирургии заставляет применять их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследствие ваготонического эффекта фентанила, особенно в момент манипуляций на корне легкого, угнетение дыхания после операции, появление умеренной гипотермии, сопровождающейся дрожью, реже – экстрапирамидных симптомов При введении больших доз могут появиться признаки нарушения инотропной функции сердца, поэтому важно избегать передозировки препаратов, а введение фентанила рекомендуется прекращать после ушивания плевры.