Нередко анестезиологу-реаниматологу приходится сталкиваться с таким грозным осложнением оперативного лечения органов брюшной полости, как острый послеоперационный панкреатит, клинические проявления которого неоднозначны, а диагностика крайне затруднена, особенно на ранних этапах его развития. Гиповолемия, нарушения микроциркуляции, дуоденальная гипертензия, интраоперационная травма поджелудочной железы – основные этиопатогенетические факторы послеоперационного панкреатита.
Лапаротомия, вскрытие полых органов сопряжены с риском эндогенного инфицирования. Развитию послеоперационных гнойных осложнений способствуют дооперационные анемия, гипопротеинемия, общее истощение, иммунодефицитные состояния, гиповитаминоз, нарушения микроциркуляции.
Больные с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подвержены высокому риску легочных осложнений как в дооперационном, так и в интра- и в послеоперационном периодах. Анестезиолог-реаниматолог всегда должен помнить о возможности рвоты и регургитации с аспирацией кислого желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево.
Наличие послеоперационной раны на брюшной стенке существенно влияет на дыхание, кашель, мочеиспускание, двигательную активность больного, особенно в первые дни после операции. Усиление боли при кашле, глубоком дыхании способствует увеличению риска формирования ателектазов в легких. Послеоперационная рана и появление связанной с ней боли могут быть причиной недостаточной двигательной активности и способствовать возникновению венозного застоя и флеботромбоза. Нельзя забывать о высоком риске развития инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии у больных в тяжелом состоянии, особенно если имеются нарушения системы гемостаза.
При подготовке к анестезии должен быть выполнен минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования. При необходимости принимаются меры к проведению углубленного обследования больных, коррекции выявленных нарушений, осуществляется прогнозирование вероятности развития осложнений и способов их профилактики (острый послеоперационный панкреатит, аспирация содержимого желудка в дыхательные пути, гнойные осложнения и т.п.).
Целью премедикации является снятие психического напряжения, обеспечение нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации. Наркотические анальгетики назначают только при наличии выраженного болевого синдрома, который трудно устранить препаратами ненаркотического ряда.
Проблема «полного желудка» в плановой хирургии при правильном ведении предоперационного периода возникать не должна. Тем не менее, у больных с повышенной секреторной активностью и нарушением эвакуаторной функции желудка вероятность регургитации достаточно высока. Снижение объема желудочной секреции и кислотности желудочного содержимого может быть достигнуто за счет включения в премедикацию циметидина (блокатор Н2-рецепторов), который в течение 5 ч вызывает уменьшение секреции кислоты в желудке на 90%. Больным с нарушением эвакуации желудочного содержимого, помимо циметидина, необходимо назначать антацид для нейтрализации скопившегося в желудке кислого содержимого. В отдельных случаях непосредственно перед операцией желудок опорожняют с помощью зонда.
Для профилактики гнойных осложнений по показаниям за 20-30 мин до разреза кожи вводят антибиотики. Предупреждение возникновения тромбоэмболий осуществляется на основании обычных критериев.
Выбор метода анестезии зависит от состояния больного, характера и продолжительности оперативного вмешательства. При удовлетворительном состоянии больного, а также в случаях, когда удается корригировать основные нарушения функциональных систем, анестезиолог может с успехом использовать любые из имеющихся анестетиков, в работе с которыми он имеет наибольший опыт, и может в полной мере использовать их положительные свойства и нивелировать отрицательные. В целом анестезиологическое обеспечение плановых операций проводится по общим правилам с использованием всех ее компонентов.
Малотравматичные операции, не предусматривающие тщательной ревизии брюшной полости или мышечной релаксации, могут быть выполнены под ингаляционной, неингаляционной, эпидуральной, спинальной, каудальной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.
При обширных внутрибрюшных операциях применяют общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ. Чем тяжелее операция, тем больше оснований для проведения сочетанной анестезии (общей вместе с эпидуральной или блокадой корня брыжейки 0,25% раствором новокаина). Частично эффект эпидуральной анестезии может быть смоделирован посредством ганглионарной блокады.
Анестезия при операциях, выполняемых с помощью эндовидеоскопической технологии, имеет свои особенности, связанные, прежде всего, с созданием избыточного давления в брюшной полости и характером применяемого для этого газа.
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) – одно из наиболее часто встречающихся осложнений после операций, выполняемых в гепато-панкреато-дуоденальной зоне. При оценке в предоперационном периоде вероятности его развития необходимо учитывать дооперационную (фоновую) готовность поджелудочной железы к развитию деструктивного процесса, опасность нанесения ей механической травмы в ходе операции или затекания контрастного вещества в Вирсунгов проток при ретроградной холангиографии.
Для объективизации прогноза может быть использован специальный алгоритм:
ПрИ = -3,058 + 0,002 ´ [Амилаза крови (u/l)] + 0,021 ´ [Креатинин (umol/l)] + 0,005 ´ [Лактатдегидрогеназа (u/l)] + 0,071 ´ [Мочевина (mmol/l)] + 0,147 ´ [Затекание контраста] + 1,098 ´ [Травма поджелудочной железы]
где ПрИ – прогностический индекс.
Факт травмы и (или) затекания контрастного вещества в проток поджелудочной железы принимается за «1», отсутствие их - за «0». При общей сумме баллов более нуля вероятность возникновения осложнения достаточно высока. При отрицательном значении следует ожидать гладкое течение послеоперационного периода.
Если сумма биохимических показателей, имеющихся в формуле, больше «0», то «фоновая» готовность железы к активации процессов альтерации – высокая, меньше «0» - низкая.
В соответствии с получаемыми значениями выделяют пять групп риска развития острого послеоперационного панкреатита, что во время анестезии позволяет применить дифференцированную тактику его профилактики (табл.1).
Таблица 1. Схемы интраоперационной медикаментозной профилактики острого послеоперационного панкреатита в зависимости от риска его развития
| Группа риска | Характеристика прогноза | Схема профилактики |
| 1 | ОПП не прогнозируется | Обычное ведение интраоперационного периода |
| 2 | Высокая «фоновая» готовность железы, низкая вероятность ее травмирования | Контрикал по 30 тысяч АтрЕ перед разрезом кожи и при работе в гепатопанкреатодуоденальной зоне |
| 3 | Высокая «фоновая» готовность, высокая вероятность травмирования | Октреотид (по 0,1 мг в начале и конце анестезии) или комбинация 5-фторурацила (10 мг/кг) с контрикалом (по 30 тысяч АтрЕ в начале операции и при работе в области поджелудочной железы) + неспецифические мероприятия (эпидуральная анестезия и пр.) |
| 4 | Низкая «фоновая» готовность, высокая вероятность травмирования | 5-фторурацил (10 мг/кг) при обнаружении повреждения |
| 5 | Затекание контрастного вещества в Вирсунгов проток | 5-фторурацил (10 мг/кг) при установлении факта затекания контраста |
При операциях, выполняемых по неотложным показаниям, время на диагностический поиск и подготовку больных к операции, как правило, ограничено. Тем не менее, анестезиолог-реаниматолог должен сделать все от него зависящее, чтобы использовать этот период наиболее рационально.
Быстротечность развития деструктивных процессов в брюшной полости обычно ограничивает время предоперационной подготовки одним-двумя часами. Лишь при крайне тяжелом состоянии больного она может быть удлинена до 3-4 ч. Следует учитывать, что этот период активно используется для уточнения диагноза заболевания, для чего иногда применяют относительно продолжительные по времени приемы: фиброгастродуоденоскопию, ангиографию, рентгенологические и другие исследования. В сложных случаях анестезиолог-реаниматолог должен включиться в предоперационную подготовку больного, не дожидаясь окончания диагностического поиска.
Основное внимание уделяется профилактике рвоты и регургитации, устранению критической гиповолемии, электролитных нарушений, уменьшению эндогенной интоксикации, купированию болевого синдрома, коррекции функциональных изменений, обусловленных сопутствующей патологией.
Опорожнение верхних отделов желудочно-кишечного тракта от содержимого является одной из важнейших задач подготовительного периода. Как только появляется возможность, желудок отмывается до чистых вод через толстый зонд. Независимо от полноты удаления желудочного содержимого зонд перед интубацией трахеи удаляется, так как оставление его повышает опасность регургитации после введения мышечных релаксантов.