Наиболее опасным осложнением при эндоскопических операциях с использованием лазера является воспламенение интубационной трубки. Риск этого осложнения можно полностью устранить, используя методики вентиляции, не требующие применения интубационных трубок и катетеров (например, методика перемежающегося апноэ или ручная инжекционная вентиляция через боковой порт ларингоскопа). Тем не менее, в некоторых случаях интубация трахеи необходима в силу ряда причин, например, из-за большой продолжительности операции, локализации патологического процесса или сопутствующих заболеваний легких. В этих случаях следует применять интубационную трубку, изготовленную из материала, наиболее устойчивого к воспламенению лазером (табл. 1). Некоторые специалисты для защиты от возгорания обворачивают интубационную трубку фольгой, но этот подход тоже не лишен осложнений (табл. 2).
Необходимо подчеркнуть, что полностью устранить риск воспламенения лазером не позволяют ни снабженные манжеткой трубки (вне зависимости от модели), ни методики защиты от возгорания. Следовательно, при любых операциях на дыхательных путях, проводимых с применением лазера, необходимо соблюдать следующие предосторожности:
• FiO2 должна быть как можно ниже (часто больные хорошо переносят FiO2 = 21).
• Закись азота поддерживает горение, поэтому ее следует заменить воздухом (азот) или гелием.
• Манжетку эндотрахеальной трубки следует заполнить физиологическим раствором, подкрашенным метиленовой синькой. Физиологический раствор рассеивает тепловую энергию, а метиленовая синька сигнализирует о разрыве манжетки.
ТАБЛИЦА 1. Преимущества и недостатки различных эндотрахеальных трубок, применяемых при операциях на дыхательных путях с использованием лазера
| Материал, из которого изготовлена трубка | Преимущества | Недостатки |
| Поливинилхлорид (ПВХ) | Низкая цена Не отражает лучи лазера | Низкая температура плавления Относительно легко возгорается* |
| Красная резина | Резистентна к прокалыванию Сохраняет форму Не отражает лучи лазера | Относительно легко возгорается* |
| Силикон | Не отражает лучи лазера | Относительно легко возгорается* При сгорании образуется токсичная зола |
| Металл | Резистентна к возгоранию* Резистентна к перегибам | Толстостенная воспламеняемая манжета Передает тепло Отражает лучи лазера Неудобна в эксплуатации |
Возгораемость зависит от FiO2 и мощности лазера
ТАБЛИЦА 2. Недостатки обертывания эндотрахеальной трубки фольгой
| Нельзя использовать трубки с манжеткойУвеличение толщины трубкиОтсутствие разрешения на эксплуатацию от FDAВыраженность защитного действия зависит от типа фольгиСклеившаяся с фольгой стенка трубки может воспламенитьсяЛуч лазера может отразиться на здоровую тканьГрубые края фольги могут повредить слизистую |
ТАБЛИЦА 3. Протокол мероприятий при воспламенении эндотрахеальной трубки
| 1 . Прекратить ИВЛ, удалить эндотрахеальную трубку, оросить дыхательные пути физиологическим раствором.2. Прекратить подачу кислорода и отсоединить дыхательный контур от наркозного аппарата.3. Опустить эндотрахеальную трубку в воду.4. После проведения масочной ИВЛ следует повторно установить эндотрахеальную трубку.5. Оценить выраженность повреждения дыхательных путей с помощью бронхоскопии и анализа газов артериальной крови.6. При необходимости провести бронхоальвеоляр-ный лаваж и назначить кортикостероиды. |
• Интенсивность и продолжительность воздействия лазерного излучения должны быть минимально допустимыми.
• В дыхательных путях следует разместить тампоны, смоченные физиологическим раствором, что снижает риск воспламенения.
• На случай возгорания под рукой должен быть большой шприц (50 мл) с физиологическим раствором.
Вышеперечисленные предосторожности снижают, но не устраняют полностью риск воспламенения эндотрахеалъной трубки, поэтому анестезиолог всегда должен быть готов к этому осложнению (табл. 3).
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х