Опасность длительного применения вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе "Гипертоническая болезнь". Медикаментозная терапия сердечной недостаточности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка.
Надо учесть необходимость и возможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метаболизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побочные эффекты медикаментозной' терапии (дигиталисная интоксикация, электролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены.
Поскольку главная задача безопасного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью - обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия, премедикация должна включать средства для подавления психоэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть выбраны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочковой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилактику угнетения дыхания.
Операционный период.
В ходе операции особую опасность для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право - или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные изменения кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопотеря - возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопротивление, - применяться капельно.
Для введения в анестезию больных с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не сопровождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азота, атаралгезия предпочтительнее других методов.
Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоционального стресса.
Можно использовать любые миорелаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с декомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дитилина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин.
ИВЛ как компонент анестезиологического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возможность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давления вдоха.
Мониторизация сердечного ритма, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны.
Послеоперационный период.
Продолжается та же мониторизация, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапия. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осуществляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной модуляции дыхания [Зильбер А.П., 1986]. Достоинство последнего способа - минимальное влияние на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена.
Особенно тщательно следует проводить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая всегда возникает в отсутствие специальных мер. Ее конкретными причинами могут быть невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, секвестрация крови, начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация жидкости через серозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей могут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроциркуляции, секвестрации крови и дальнейшему снижению ОЦК. Боль, гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови. Послеоперационная рвота, диарея, потеря жидкости через свищи могут стать дополнительными источниками гиповолемии.
Коррекция послеоперационной гиповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который улучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови. Полноценная аналгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболизма имеют особое значение в послеоперационном периоде у больных с пороками сердца.
1. Бугров А.В., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови - М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1986 - 182 с.
2. Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике - Ташкент. Медицина, 1986 - 400 с
3. Остапенко В.А. Гемосорбция в коррекции нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир. - 1989. - № 2. - С.85-87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология. - М.: Медицина 1983. - 304 с.
5. Atkinson R. S., Rushman G.В., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p.
6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol.18, N 3. - P.71-83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J. - 1985. - Vol.491, N 6493. - P.423-424.
8. Goodloe S. L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983. - P.99-117.
9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease // Anesth a. Analg. - 1980. - Vol.59, N 6. - P.444-446.
10.Kriger J., Itnbs J. - L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol.148, N 6. - P.1337-1340.
11.McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease // Thorax. - 1989. - Vol.44, N 3. P.184-188.
12.Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity // Anesthesiology. - 1984. - Vol.61, N 5. - P.576-584.