При большом потоке пострадавших, направляемых в операционный блок, анестезиологи должны всемерно способствовать повышению производительности хирургических бригад и увеличению пропускной способности операционных. Это требует такой организации работы, при которой хирурги могли бы начинать операцию в ближайшие минуты после того, как пострадавший уложен на операционный стол, т.е. после снятия повязки и обработки операционного поля. Важно также, чтобы анестезия не только была адекватной в отношении торможения реакций на травму, но и способствовала более быстрому и качественному выполнению вмешательства, а также позволяла бы сразу после наложения повязки снять больного с операционного стола.
Используемые в настоящее время методы анестезии далеко не в одинаковой степени отвечают требованиям в рассматриваемых условиях. Местное инфильтрационное обезболивание при всех его преимуществах имеет недостаток, который при массовом поступлении пострадавших становится весьма существенным. Проведение местного обезболивания при значительных по объему операциях отнимает у хирургов много времени, что способствует увеличению операционного периода.
При операциях на конечностях проводниковая анестезия имеет несомненное преимущество перед инфильтрационной. Ее, как и эпидуральную анестезию, целесообразнее выполнять в предоперационной приблизительно за 30 мин до того, как освободится операционный стол. Но эти два метода обезболивания в таких условиях могут широко использовать только анестезиологи, безупречно ими владеющие. Всякая неудача при их применении создает дополнительные трудности в обеспечении анестезии.
Опыт свидетельствует, что в основном в рассматриваемых условиях проводится общая анестезия. Наиболее приемлемы два ее метода. При одном из них главным средством является кетамин, сочетаемый с диазепамом или дроперидолом, при другом — фентанил, дроперидол и закись азота. К применению каждого из этих методов имеются показания.
Кетаминовая анестезия при хирургической помощи пострадавшим широко использовалась во время землетрясения в Армении в 1988 г. На фоне ее выполнялись операции значительного объема, в том числе ампутация на уровне проксимальных сегментов конечностей. Она позволяет лучше, чем другие методы анестезии, поддерживать гемодинамику на удовлетворительном уровне у пострадавших в шоке. Существенным преимуществом кетаминовой анестезии является отсутствие депрессивного влияния на дыхание как во время операции, так и в ближайшем периоде после нее. Последнее облегчает наблюдение за больными.
При больших по объему и травматичных операциях, особенно внутри-полостных, а также во всех случаях, когда в ходе вмешательства необходима ИВЛ, показана анестезия с интубацией трахеи. Методом выбора следует считать нейролептаналгезию с ингаляцией закиси азота в соотношении с кислородом 2:1 или 1:1. Следует иметь в виду, что в ближайшие часы после длительных операций под нейролептаналгезией в связи с введением общей большой дозы неингаляционных средств может остро развиться депрессия дыхания.
Помимо рассмотренных методов, при не очень продолжительных хирургических вмешательствах и перевязках можно с успехом использовать анестезию фторотаном в сочетании с закисью азота.
2. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях
Военная анестезиология в настоящее время является самостоятельной областью военной медицины. Она сформировалась на основе опыта, накопленного в области хирургического обезболивания в прошлые войны, а также достижений анестезиологии в послевоенный период.
Принципы организации, содержание и материальное обеспечение анестезиологической помощи в военно-полевых условиях разработаны с учетом характера возможной войны. Известно, что современные средства вооруженной борьбы включают оружие массового поражения, применение которого значительно затрудняет организацию полноценной медицинской помощи вообще и анестезиологической в частности. Важным элементом ее является обезболивание, необходимость которого возникает непосредственно после ранения. Значение этого элемента определяется еще и тем, что период от момента ранения до поступления в лечебное учреждение нередко составляет 6 ч и более. Эффективному устранению боли в раннем периоде после ранения придают существенную роль в профилактике травматического шока.
В индивидуальные аптечки военнослужащих включены шприц-тюбики с промедолом (20 мг), который пострадавший может использовать в любой момент. Если раненый из-за тяжести состояния не может воспользоваться шприц-тюбиком сам, анальгетик при необходимости вводят в порядке взаимопомощи или первой медицинской помощи. На пункте первой врачебной помощи при соответствующих показаниях промедол или морфин целесообразнее вводить не подкожно или внутримышечно, а внутривенно.
Используя наркотические анальгетики в очаге поражения и в передовых медицинских пунктах, нужно учитывать возможность кумуляции их. Вводимые подкожно растворы всасываются медленно, особенно на фоне стресса, кровопотери, охлаждения, сопровождающихся спазмом периферических сосудов. Это обусловливает и медленное проявление анальгетического эффекта, что, как показал опыт второй мировой войны, нередко побуждает медицинских работников к повторным введениям наркотических анальгетиков. В результате их общая доза оказывается значительно превышающей допустимую и на последующих этапах возникает опасность угнетения дыхания.
Признано рациональным на этапе доврачебной и первой врачебной помощи введение анальгетика вместе с одним из транквилизаторов, в частности с диазепамом. Такое сочетание позволяет достигать желаемых обезболивающего и седативного эффектов относительно небольшими дозами.
Помимо наркотических анальгетиков, в передовых медицинских пунктах с целью обезболивания предусмотрено использование анальгетических концентраций трихлорэтилена или метоксифлурана с помощью портативного устройства, выпускаемого отечественной промышленностью под названием «Трингал». Этот аналгезер после заправки его (10 мл) одним из упомянутых анестетиков в течение 1 ч создает во вдыхаемом через мундштук воздухе концентрацию анестетика, дающую значительный обезболивающий эффект. Особенно отчетливо он проявляется на фоне действия ранее введенной дозы промедола (20 мг) или морфина (10 мг) и диазепама (10 мг). «Трингал» рассчитан на применение его самими пострадавшими как в периоде пребывания их в медицинском пункте, так и во время эвакуации. Он может быть использован, начиная с пункта доврачебной медицинской помощи.
В объем первой врачебной помощи раненым входит еще один важный метод обезболивания — блокада нервных путей области повреждения местными анестетиками. Она наиболее эффективна при ранениях и закрытых повреждениях конечностей и груди. Врачам воинских частей более доступна методика новокаиновой блокады, разработанная А.В. Вишневским . По сравнению с двумя предыдущими способами обезболивания, т.е. введением анальгетика и применением аналгезера, блокада требует больше времени, поэтому при большом потоке пораженных возможность ее выполнения ограничена.
На медицинских пунктах, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в боевых условиях могут возникать неотложные показания к выполнению некоторых простых в техническом отношении оперативных вмешательств. К такого рода операциям относятся веносекция, трахеостомия при угрозе асфиксии, пересечение кожного лоскута при неполном отрыве конечности, наложение лигатуры или зажима на сильно кровоточащий в ране сосуд и некоторые другие. Большинство этих вмешательств выполнимо под местным обезболиванием. Однако в отдельных случаях оказывается необходимой кратковременная общая анестезия. В Великую Отечественную войну для этой цели предназначались хлорэтил и гексенал. В настоящее время наиболее приемлемым общим анестетиком является кетамин. Преимущество его заключается в том, что методика проведения анестезии вполне доступна врачу и во время анестезии сохраняется адекватное спонтанное дыхание, а это в рассматриваемых условиях очень важно.
Из медицинских пунктов частей раненые поступают в военно-полевые лечебные учреждения для оказания им квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Для квалифицированной помощи предназначены отдельные медицинские батальоны (ОМЕДБ) и отдельные медицинские отряды (ОМО), а для специализированной — госпитали. Все военно-полевые медицинские учреждения для лечения раненых имеют в штате отделение для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи.
В ОМЕДБ и ОМО это отделение называется отделением анестезиологии и реанимации. Оно представлено двумя врачами, семью медицинскими сестрами и двумя санитарами. При большом поступлении пораженных создают две бригады — анестезиологическую и реаниматологическую. Первая из них в составе одного врача и трех медицинских сестер работает в операционно-перевязочном блоке, проводя в основном общую анестезию. Она обеспечивает работу трех хирургических бригад: двух в операционной и одной в перевязочной. За сутки эта бригада способна провести 20—25 общих анестезий. Материальное ее оснащение включает два специальных комплекта (АН), каждый из которых позволяет провести без пополнения 20 общих анестезий. Бригада имеет в своем распоряжении четыре портативных аппарата ИН, два из которых («Наркон-2») находятся в комплекте АН с приданным им аппаратами ИВЛ «Пневмат-1». Два других аппарата ИН находятся вне комплектов. Операционная обеспечивается кислородом через систему кислородно-ингаляционной станции (КИС-2), входящую в оснащение отделения анестезиологии и реанимации.
Непосредственная медикаментозная подготовка в полевых лечебных учреждениях аналогична проводимой в мирное время. Предназначаемые для нее средства предусмотрено вводить внутримышечно в предоперационной за 20—30 мин до поступления на операционный стол или внутривенно перед началом анестезии.