Предварительная обработка входа в трахею аэрозолем лидокаина или внутривенное введение 1—2 мл таламонала (или 50—100 мкг фентанила) должны уменьшить гипертензивную реакцию при выполнении интубации трахеи. Для поддержания анестезии используют закись азота с добавлением фторотана (0,5—1 об%). Удовлетворительные результаты дает нейролеитаналгезия. гипертензию при подъеме валика, а также в момент выделения и удаления опухоли корригируют введением а-адреноблокаюра (10—20 мг тропафена). Для той цели могут быть использованы ганглиоблокаторы в виде внутривенной капельной инфузии. Сразу же после удаления опухоли введение ганглиоблокаторов следует прекратить и обеспечить адекватное возмещение кровопотери и дефицита ОЦК.
В зависимости от тяжести исходного состояния общий объем внутривенной инфузии может составить от 1,5 до 3 л.
В комплексе мероприятий интенсивной терапии после тотальной адреналэктомии по поводу болезни Иценко—Кушинга или удаления кортикостеромы при синдроме Иценко-Кушинга решающее значение имеет рациональная терапия коргикостероидами, направленная на профилактику и борьбу с послеоперационным гипокортицизмом. Учитывая, что период полураспада гидрокортизона в opганизме составляет 1,5—2 ч, через 2—3 ч после удаления второго надпочечника или кортикосгеромы необходимо начинать гормонозаместительную терапию (водорастворимым гидрокортизоном или преднизолоном).
Схема послеоперационной гормональной терапии
[Бутров А.В. , Ефремов А. В. , 1982]
1—2-е сутки — гидрокортизон по 75 мг или преднизолон по 30—45 мг через 6 ч внутривенно,
3-й сутки — гидрокортизон по 50 мг или преднизолон по 30 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно,
4—5-е сутки — гидрокортизон по 50 мг или преднизолон по 30 мг через 8 ч внутримышечно,
6-е сутки — гидрокортизон по 25 мг 4 раза в сутки или преднизолон по 15 мг 3 раза в сутки внутримышечно,
7-е сутки — гидрокортизон по 25 мг 2—3 раза или преднизолон по 15 мг 2 раза в сутки внутримышечно,
8-е сутки — преднизолон 15 мг/сут (в таблетках)
Предлагаемая схема условна и у отдельных больных может быть изменена в зависимости от течения послеоперационного периода. Подбор дозы кортикостероидов преследует цель предупредить развитие гормональной недостаточности. При появлении адинамии, болей в суставах, тошноты и рвоты, гипотонии и тахикардии, которые свидетельствуют о гормональной недостаточности, необходимо назначить внутривенную инфузию раствора декстрана (реополиглюкин) 400 мл и 125 мг гидрокортизона. При этом суточная доза кортикостероидов должна быть увеличена на 20—30%.
Первые 3—4 сут после операции необходимо проводить инфузионную терапию с учетом суточного диуреза и уровня ЦВД. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо увеличить объем и темп внутривенной инфузии. Используют альбумин, плазму, растворы глюкозы с инсулином, растворы аминокислот (альвезин, аминон). Важным элементом инфузионной терапии является коррекция водно-электролитного обмена, прежде всего устранение гипокалиемии, которая часто обнаруживается при болезни и синдроме Иценко-Кушинга. Обязательно применяют антибиотики широкого спектра действия. Нормализация обменных процессов и внешнего вида больных после операции происходит в течение 4—8 мес.
Первичный альдостеронизм (синдром Конна)
Возникновение синдрома Конна обусловлено аденомой (альдостеромой) или гиперплазией клубочковой зоны коркового слоя надпочечников. У больных, страдающих этой патологией, имеется выраженная и стойкая артериальная гипертензия, сопровождающаяся нарушениями водно-электролитного обмена и КОС. Гиперпродукция альдостерона вызывает гипокалиемию, которая проявляется мышечной слабостью, парестезиями, онемением вплоть до нарушений по типу вялых параличей. Гипокалиемия сочетается с гипернатриемией и метаболическим алкалозом. Рано обнаруживается альбуминурия, затем присоединяются гипоизостенурия и никтурия, нарастают полиурия и полидипсия [Мыц Б.В. и др., 1986]. Характерным признаком первичного альдостеронизма является повышение уровня альдостерона в крови при резком снижении или нулевой активности ренина плазмы. Диагностическую ценность представляет также определение увеличенной экскреции свободного альдостерона и 18-альдостерон-глюкуронида с мочой.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию гипокалиемии, гипернатриемии и метаболического алкалоза. С этой целью назначают ингибитор альдостерона (спиронолактон по 200 мг в сутки) и препараты калия (калия хлорид) внутривенно капельно. Перед операцией по поводу синдрома Конна требуется обычно проведение медикаментозной терапии артериальной гипертензии.
Премедикация существенно не отличается от общепринятой. Для вводной анестезии используют барбитураты короткого действия в «чистом виде» или в сочетании с производными бензодиа пепина. С целью предотвращения гипертензивной реакции при интубации трахеи перед этой манипуляцией фентанила (100 мкг). Кроме того, в течение операции и анестезии необходимо строго контролировать артериальное давление и не допускать опасных его подъемов. С этой целью используют внутривенное капельное введение ганглиобло-каторов или нитроглицерина. Артериальную гипертензию можно успешно предупреждать с помощью а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен).
В послеоперационном периоде больные нуждаются в симптоматической терапии. В частности, необходимо продолжать коррекцию гипокалиемии под контролем ионограммы плазмы крови и мочи, а также КОС. После удаления альдостеромы нет необходимости в специальной заместительной терапии глюкокортикоидами, так как у этих больных глюкокортикоидная функция коры надпочечников не страдает.
Литература:
1. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотерапии) АМН СССР М.: Медицина, 1983.— 288 с
2. Суслов В.В., Карпенко А.С. Анестезиологическое обеспечение операции по поводу феохромоцитомы // Анест. и реаниматол. –1984 № 4.- С 17—21.
3. Тихоненко В.М., Викторов А.П., Маньковский Н.Б., Литовченко С.В. Средства, действующие на периферические адренергические и холинергические процессы//Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И.С. Чекмана и др Киев, 1986. – С. 223—276.
4. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкция дыхательных путей и причины трудной интубации: Пер. с англ - М., 1985.—Т. 1 -С. 7--23
5. Потапова Г.Н. Сердечно-сосудистая система и почки при феохромоцитоме // Кардиология.— 1984.—№ 7.- С. 118—123
6. Потапова Г.Н. Диагностика феохромоцитомы // Бюл. Всесоюз. кардиол. науч. центра — 1985.— № 1.— С. 120—124.
7. Мыц Б.В., Хачатрян А.П., Воробьев И.В., Захарова Н.Ф. Диагностика и хирургическое лечение альдостером // Хирургия.— 1986. - № 9 – С. 88-90.
8. Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система // Тер. арх.— 1981.— № 5.— С. 143—148.