При неадекватном купировании гипертонического криза возможны осложнения, приводящие в ряде случаев к летальному исходу на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде: инфаркт миокарда, инсульт, резкое усугубление недостаточности кровообращения с развитием отека легких.
Спустя несколько минут после пережатия центральной вены надпочечника, создаются предпосылки для развития выраженной, угрожающей для жизни артериальной гипотонии, связанной с резким уменьшением плазменного уровня катехоламинов. В этой ситуации, прежде всего, требуется значительное увеличение темпа инфузионной терапии для устранения возникающего несоответствия между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, обусловленного относительным недостатком эндогенных катехоламинов и остаточным действием введенных ранее сосудорасширяющих средств. Грамотное проведение инфузионной терапии с созданием гиперволемической гемодилюции позволяет значительно уменьшить частоту применения симпатомиметиков. Тем не менее, к моменту пережатия центральной вены надпочечника следует быть готовым немедленно приступить к инфузии препаратов, воздействующих на тонус сосудов и повышающих контрактильную способность миокарда: дофамина (5 мкг/кг . мин и больше) в сочетании с норадреналином (2-16 мкг/мин). Особенно важно своевременно начать введение этих средств больным с низкими резервами системы кровообращения, а также с явными признаками сердечной недостаточности. Если в предоперационном периоде в результате исследования гормонпродуцирующей функции опухоли было установлено абсолютное преобладание какого-либо из катехоламинов, то для купирования интраоперационной гипотензии целесообразно использовать именно его экзогенный аналог.
2. Анестезия при аденоме гипофиза
В хирургии опухолей гипофиза широко используют два хирургических доступа - транссфеноидальный и транскраниальный, которые ставят перед анестезиологом как общие, так и специальные задачи.
Транссфеноидальный доступ не требует специфических приемов. Важными задачами анестезиологического обеспечения при этом доступе являются контроль над системной гемодинамикой, коагуляционным и сосудисто-тромбоцитарным компонентами свертывания крови, что необходимо для адекватного гемостаза в операционной ране.
Транскраниальные доступы применяются при опухолях, выходящих за пределы турецкого седла, взаимодействующих с дном III желудочка, проникающих в кавернозный синус, сдавливающих хиазму и артериальные сосуды. В этих условиях критерием адекватности анестезиологического обеспечения можно считать мягкий, податливый, некровоточивый мозг. Важнейшими условиями профилактики ишемических повреждений мозга (особенно во время индукции анестезии у больных с повышенным внутричерепным давлением, под приподнимающими мозг шпателями, в зонах кровоснабжения взаимодействующими с опухолью сосудами) являются поддержание адекватного перфузионного давления мозга, сохранность ауторегуляции и реактивности мозгового кровообращения. Так же, как и при транссфеноидальном доступе, неотъемлемой составляющей совершенства анестезиологического обеспечения является хороший гемостаз в операционной ране.
Восстановление сознания больного на операционном столе и возможность неврологической оценки непосредственного результата оперативного вмешательства, желательны после любой нейрохирургической операции.
Очевидно, что при выборе методики анестезиологического обеспечения необходимо учитывать особенности, присущие каждому варианту доступа к опухоли гипофиза.
Предоперационная подготовка. Основой подготовки к плановому оперативному вмешательству является оценка функционального состояния и резервных возможностей органов и систем больного. На этой основе строится тактика коррекции различных расстройств жизнедеятельности и выбор методики анестезиологического обеспечения. У больных с опухолями гипофиза особое внимание следует уделять явным и скрытым (выявляющихся только при функциональных нагрузках) нейроэндокринным нарушениям.
Отсюда возникает вопрос, насколько существенны и клинически значимы для анестезиолога гормональные нарушения, развивающиеся у больных с опухолями гипофиза, секретирующие различные гормоны. С точки зрения анестезиолога особый интерес представляют изменения в организме больного, вызываемые повышением секреции гормона роста и адренокортикотропного гормона, а также состояния, представляющие реальную опасность для жизни - гипокортицизм и гипотиреоз. Как правило, при опухолях передней доли гипофиза снижение секреции гормонов обусловлено механическим сдавлением нормальных клеток и/или стебля гипофиза опухолью. Перед операцией необходимо иметь четкое представление об эндокринной недостаточности у пациента. Детальное исследование эндокринного фона в принципе показано каждому пациенту, готовящемуся к оперативному вмешательству по поводу аденомы гипофиза. Но в полном объеме лабораторный анализ гормонального фона слишком дорог даже для медицины экономически стабильных государств. Поэтому более реальны в отечественных условиях в настоящее время подходы, основанные на эмпирической заместительной терапии в периоперационном периоде. Прежде всего, это относится к введению глюкокортикостероидов. Целесообразно и клинически оправдано считать, что любой пациент, оперируемый по поводу опухоли гипофиза, нуждается в заместительной терапии глюкокортикостероидами в переоперационном периоде, а может и после операции. По-видимому, это связано с тем, что основной целью введения таких препаратов больным опухолями гипофиза является профилактика и коррекция гемодинамических нарушений.
В ходе предоперационной подготовки больных с опухолью гипофиза необходим осмотр ЛОР-врача. Малейшее подозрение на какой-либо воспалительный процесс в носоглотке и в придаточных пазухах является основанием для отсрочки оперативного вмешательства, проведения дополнительного обследования и лечения.
Премедикация у больных опухолями гипофиза преследует те же цели, что и в общей хирургии. Препаратами выбора являются бензодиазепины, которые назначаются больному на ночь и утром за 30-40 минут до поступления в операционную в дозе до 20 мг диазепама или 5 мг мидазолама в зависимости от массы тела больного. Использовать для премедикации опиоидные анальгетики нецелесообразно. Даже относительно небольшая гиперкапния у этих пациентов может послужить причиной резкого возрастания внутричерепного давления и снижения перфузионного давления мозга. Кроме этого, у больных акромегалией нередко имеется синдром "сонного апноэ" и дневные дисфункции дыхания. Атропин вводят внутривенно в операционной при появлении во время вводной анестезии брадикардии. Антигистаминные препараты - этаноламины (димедрол, тавегил и пр.), реже этилендиамины (супрастин) включают в премедикацию также только при наличии показаний (аллергические реакции на лекарственные средства). Обязательно используют глюкокортикоиды. Существует множество схем их введения. Чаще используют следующий вариант: за 12 ч перед оперативным вмешательством вводят дексаметазон в дозе 6 мг каждые 6 часов, в ходе операции этот режим введения дексаметазона сохраняют, в послеоперационном периоде дозу быстро снижают - через 4-6 дней после операции назначают перорально 5 мг преднизолона утром и 2,5 мг в обеденное время. Если после индукции анестезии или во время удаления опухоли резко и устойчиво снижается АД, то на фоне интенсивного введения плазмозамещающего раствора внутривенно-капельно вводят имеющийся под руками гормональный препарат. Им может быть преднизолон или метилпреднизолон, которые вводят соответственно по 30 мг и 25 мг каждую минуту в разведении на 0,9 % растворе натрия хлорида в общей сложности в течение 30-40 мин, ориентируясь на достижение желаемого гемодинамического эффекта.
При акромегалии большой рост пациентов создает трудности при укладке на операционном столе. Зачастую возникают трудности при венепункции за счет утолщенной кожи. Увеличение размеров носа, нижней челюсти, толстые губы и большой язык, а также нередко развивающиеся пролиферативные процессы в височно-мандибулярных суставах и шейном отделе позвоночника, приводящие к ограничению раскрывания рта и снижению подвижности атланто-окципитального сочленения, могут вызывать затруднения при проведении вспомогательной масочной вентиляции легких и при интубации трахеи.
Анестезиологическое обеспечение операций. Для вводной анестезии можно использовать пропофол в дозе от 2 до 2,5 мг/кг больного либо тиопентал натрия - 4-6 мг/кг или иной барбитурат в эквивалентной дозировке, бензодиазепины - диазепам (седуксен, реланиум) до 0,5 мг/кг, мидазолам (дормикум, флормидал) - титруя дозу от 5 до 15 мг. Следует воздержаться от использования этомидата, так как есть данные о том, что этот препарат нарушает синтез гормонов надпочечников, что нежелательно у больных с опухолью гипофиза. Обязательным компонентом вводной анестезии является фентанил в дозе 5-7 мкг/кг, который вводят до интубации трахеи. Тотальную миоплегию желательно осуществлять миорелаксантами недеполяризующего типа действия (ардуан, норкурон, павулон и др.), исключить препараты, обладающие гистамин реализующим и ганглиолитическим эффектами (тубарин, тубокурарин). Естественно, при прогнозировании трудной интубации трахеи необходимо использовать недеполяризующий миорелаксант короткого действия (мивакрон, норкурон) или в крайнем случае - сукцинилхолин.
Оптимальный режим ИВЛ по ходу анестезии – нормовентиляция (с контролем ЕТСО2 - 35-38 мм рт. ст.). Параметры вентиляции легких желательно подобрать таким образом, чтобы максимальное давление в дыхательном контуре не превышало 15 см вод. ст. Необходимо приподнимать на 10-150 головной конец операционного стола и следить за отсутствием сдавления вен шеи. Это обеспечивает оптимальные условия для венозного оттока от головного мозга.