Классификация осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости.
I. Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением покрывающих и окружающих зуб мягких тканей.
1. Острый перикоронарит:
а) катаральный (серозный);
б) гнойный;
в) язвенный.
2. Хронический перикоронарит.
Патологические процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях.
1. Острый гнойный периостит.
2. Абсцессы и флегмоны.
3. Язвенный стоматит
II. Патологические процессы в нижней челюсти
1.Одонтогенный остеомиелит:
а) острый;
б) хронический.
2. Парадентальная киста.
III. Прочие осложнения: в соседних зубах, невралгии, невриты, парезы и др.
Патогенез осложнений
Основная часть осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости протекает по типу воспалительных реакций и зависит от анатомо-физиологических особенностей этой области.
1. Микроперфорации слизистой оболочки, инфицирование перикоронарного мешка при нормальном прорезывании.
2. Зуб прорезывается близко к ветви.
3. Отклонение физиологического положения.
8. Перикоронарит
Перикоронарит или воспаление слизистой оболочки перикоронарного мешка является наиболее частым и зачастую первым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости.
Клиника острого перикоронарита.
Острый перикоронарит возникает вследствие травмы слизистой оболочки полости рта над нижним третим моляром, не успевшей полностью атрофироваться.
Заболевание начинается обычно с неприятных ощущений в области нижней челюсти за вторым моляром. В начале заболевания, кроме незначительной гиперемии слизистой оболочки, на месте будущего зуба мудрости, никакой патологии не отмечается. Зуб полностью покрыт слизистой облочкой, но чаще уже намечается образование капюшона, и зондом удаётся прощупать коронку зуба. В этой стадии развития процесса на отёчном капюшоне нередко видны отпечатки зубов. Прикосновение к капюшону болезненно. Вскоре присоединяется тризм, болезненная припухлость подчелюстных лимфатических узлов, боль при глотании, определяется небольшое повышение температуры, появляется недомогание, головная боль, исчезает аппетит. Слизистая оболочка полости рта в области ретромолярного треугольника (или зуба мудрости) становится резко гиперемированной, отёчной.
Здесь образуется своего рода порочный круг: травмированный капюшон легко инфицируется. Обычно воспалённый капюшон уменьшает перикоронарную щель, ухудшает отток эксудата из перикоронарного мешка, что способствует развитию воспалительного процесса.
В зависимости от степени прорезывания зуба мудрости, покрывающая его слизистая оболочка имеет различную форму и величину. Зуб может частично прорезаться, чаще медиальными буграми, или полностью закрыт слизистой, при этом видимую на глаз перфорацию не всегда возможно обнаружить, однако микроперфорация будет всегда.
При внимательном обследовании удаётся дифференцировать три формы воспаления:
1. При катаральном – капюшон резко отёчен, гиперемирован, но выделений из-под него нет, иногда выделяется незначительное количество серозной жидкости. Катаральное воспаление определяется в самом начале заболевания. Оно легко поддаётся лечению, протекает наиболее благоприятно, при своевременном лечении осложнений не даёт.
2. При гнойном воспалении – из-под капюшона выделяется гной. Оно протекает тяжелее, с большей болезненностью, хуже поддаётся лечению, способствует порой развитию серьёзных осложнений. При гнойном перикоронарите рано развивается коллатеральный отёк, гиперемия и инфильтрация окружающих тканей, усиливается боль при глотании, болезненнее становится подчелюстные лимфатические узлы, нарастает тризм. У таких больных при обследовании определяется резко зловонный запах изо рта, температура тела доходит до 38оС, картина крови – как при банальных воспалительных процессах.
3. При язвенном перикоронарите – наблюдается нарушение целостности слизистой оболочки, изъязвление капюшона. Чаще всего определяется антагонист, травмирующий лоскут. Язвенный перикоронарит может предшествовать, а иногда и возникнуть одновременно с диффузным язвенным стоматитом. Тяжесть его зависит от общего состояния организма, его реактивности и сопротивляемости. При нём общее состояние больного ухудшается, боли усиливаются, температура тела повышается, запах изо рта становится гнилостным.
Клиника хронического периокоронарита.
Клиника хронического перикоронарита скудна. Он, как правило, сопутствует прорезыванию нижних зубов мудрости, занимающих неправильное положение. В отличие от острого перикоронарита пальпация и прикосновение к капюшону менее болезненны. Рот открывается свободно. Хроническому перикоронариту обычно сопутствует хронический, нерезко выраженный лимфоаденит. Из-под капюшона выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается незаметно, исподволь. Однако он может обостриться, вызывая бурные воспалительные явления.
Прорезывание нижнего зуба мудрости в течение нескольких месяцев, а то и лет, создаёт условия для длительной и постоянной травматизации лоскута слизистой оболочки, покрывающей коронку зуба. Капюшон подвергается рубцовому перерождению, что ещё более затрудняет прорезывание. Такой длительный процесс прорезывания вызывает в области коронки зуба, главным образом между нею и ветвью нижней челюсти, развитие грануляционной ткани с большим количеством мелких секвестров. Благодаря наличию грануляций происходит лакунарное рассасывание кости.
На рентгенограмме нижней челюсти наличие грануляционного очага выглядит как участок разрежения костной ткани. Иногда такое разрежение локализуется не только у коронки зуба, но тянется вдоль его корня. В большинстве случаев эта щель приобретает полулунную форму и имеет чёткие границы.
При затруднённом прорезывании, помимо указанных осложнений, встречаются также мигрирующие гранулёмы.
Патогенез объясняется проникновением грануляций при хроническом перикоронарите из-под капюшона зуба мудрости в подкожную клетчатку лица, чаще щёчной области. При этом они могут достигать кожи и образовывать в ней свищевые ходы с вялыми грануляциями. В подкожной клетчатке формируются вяло протекающий воспалительный процесс с обильным образованием грануляций и небольшого скопления гноя. В этом участке кожа истончается, изменяется в цвете, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем здесь периодически открываются свищи со скудным гнойным или кровянисто-гнойным выделением.
9. Острый гнойный периостит нижней челюсти
Является частым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости и встречатся примерно у 10-12% больных, так как периостит после перикоронарита является следующим этапом развития воспалительного процесса.
Экссудат, который при остром перикоронарите скапливается под капюшоном в перикоронарном мешке, имеет отток через небольшую щель между коронкой зуба и капюшоном. Однако, когда последний отекает и в виде клапана закрывает щель, условия для эвакуации содержимого кармана затрудняются, и инфекция постепенно прокладывает себе дорогу под надкостницу нижней челюсти, вовлекая её в воспалительный процесс.
Ряд авторов не признают периостит, как самостоятельную нозологическую единицу, относя их к остеомиелиту (А.Н. Вайсблат, П.П.Львов, Д.Е. Тонфильев, А.Т. Руденко).
А.Е. Евдокимов, Г.А. Васильев, В.Ф. Войно-Ясинецкий выделяют периостит в самостоятельное заболевание.
Локализация процесса при периостите зависит от топографо-анатомических особенностей области, поэтому поднадкостничный гнойник может развиваться на внутренней или наружной поверхности нижней челюсти. В случаях, когда экссудат прорывается наружу, он опускается по наружной косой линии между наружной поверхностью альвеолярного отростка и жевательной и щёчной мышцами, и образует абсцесс у первого-второго моляра, а иногда у первого премоляра. Эти абсцессы могут самопроизвольно вскрываться, образуя свищевые ходы.
Чаще всего периостит локализуется непосредственно около зуба мудрости. Боли становятся более интенсивными, чем при перикоронарите. Резко усиливается их иррадиация. В процесс часто вовлекается жевательная мышца, что обуславливает значительный тризм. Характерным для периоститов, распространяющихся по наружной поверхности, является отсутствие затруднённого или болезненного глотания. Этот симптом может служить основой для топической диагностики процесса. При осмотре, помимо воспалённого капюшона, отмечается значительная гиперемия и отёк слизистой оболочки нижнего свода преддверия полости рта в месте наибольшей инфильтрации.
При продвижении гноя назад и вверх гиперемия и отёк распространяется нередко по крыловидно-челюстной складке, а иногда доходит до нёбной дужки.
В ряде случаев наблюдаются периоститы с локализацией воспалительного процесса с язычной стороны. Эти периоститы сопровождается значительным ограничением открывания рта и болезненным глотанием из-за вовлечения в процесс передней лобной дужки.
Абсцессы и флегмоны
1.Абсцессы. Периостит нижней челюсти с язычной стороны в ряде случаев может быть к возникновению абсцесса челюстно-язычного желобка.
Периостит, локализующийся на наружной стороне челюсти, нередко осложняется абсцессом в области нижнего отдела жевательной мышцы. При такой локализации гнойного очага флюктуация определяется не всегда, этому мешает мощная жевательная мышца и фасция.
Абсцессы крыло-челюстного пространства возникают при продвижении экссудата вверх, так как рыхлая клетчатка ретромолярной области непосредственно переходит в клетчатку крыловидно-челюстного пространства.
2.Флегмоны. При затруднённом прорезывании и связанным с ним осложнениями воспалительного характера могут возникать флегмоны, вследствие перехода воспаления с капюшона третьего моляра или с периоста нижней челюсти на клетчатку.